PENCATATAN
DAN PELAPORAN
Kriteria :
Sistematis, jelas, dan respon kpd klien
Ditulis dengan baik
Tepat waktu
Mencantumkan nama jelas dan tanda
tangan setelah melakukan pencatatan
Pencatatan
Manfaat :
Sebagai Bukti Kegiatan
Memberikan Informasi ttg Kegiatan
Sebagai Pertanggungjawaban
Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluaasi
Sebagai Alat komunikasi
Bahan Pembuat Laporan
Bukti Hukum
Pelaporan
Definisi :
Tingkat puskesmas
Laporan dari puskesmas pembantu dan fasilitas pelayanan
kesehatan primer lainnya yang telah melaksanakan upaya berhenti
merokok disampaikan ke pengelola kegiatan PPTM di puskesmas.
Pengelola merekapitulasi data yang dicatat baik di dalam maupun
di luar gedung (rujukan dari POSBINDU PTM).
Hasil rekapitulasi data dimasukkan ke formulir laporan yang telah
ditentukan dan dilaporkan setiap 3 bulan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota setiap tanggal 5.
Mekanisme Pelaporan
Tingkat Pusat
Hasil olahan yang dilaksanakan di
Direktorat PPTM tersebut disampaikan
kepada pengelola program terkait dan
Pusat Data Kesehatan (PUSDATIN) 3
bulan sekali tanggal 25 untuk dianalisis
dan dimanfaatkan sebagai umpan balik,
kemudian dikirimkan ke Dinas
Kesehatan Provinsi.
ALUR RUJUKAN R- R
UPAYA BERHENTI MEROKOK
ALUR RUJUKAN R- R
UPAYA BERHENTI MEROKOK
KARTU KUNJUNGAN
LAYANAN UPAYA BERHENTI
MEROKOK
PUSKESMAS/FASYANKES: ...............
...................................
KABUPATEN/KOTA: ............................
................................ Lembar baliknya
Diisi oleh
NO RM: ..................... IDENTITAS Petugas Catatan Harian Klien
Kesehatan (diisi klien)
Pemeriksaan Kebutuhan:
NAMA :
TANGG
Jumlah yang
AL Keteran Tanggal/Ja Kegiat Usaha untuk
NO Berat Tekanan Kadar batang dirasaka 0 = Rendah
KUNJU APE gan m an megatasinya
NIK Badan Darah CO rokok n (Bisa dilalui
NGAN
tanpa rokok
1
= Tinggi
( tidak bisa
: tanpa rokok)
UMUR: 1 7 nov 1 Contoh:
JENIS 8 nov
KELAMIN 2015/ jam Bangun olah raga
: 2 21 nov 7.00 1 tidur lelah 1 ringan)
STATUS 8 nov tidak
PERNIKAHAN 2015/ jam konsentr minum
: 3 9.00 1 kerja asi 1 banyak
PEKERJA
AN: 4
ALAMAT: 5
6
NO HP/ TELP
RUMAH: 7
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR
2014
Catatan Harian Klien (diisi klien)
Kebutuhan:
Jumlah batang
Tanggal/Jam Kegiatan yang dirasakan 0 = Rendah (Bisa dilalui Usaha untuk megatasinya
rokok
tanpa rokok
1 = Tinggi ( tidak
bisa tanpa rokok)
Contoh:
8 nov 2015/ jam 7.00 1 Bangun tidur lelah 1 olah raga ringan)
KARTU KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK
Jarak antar pertemuan dalam 3 bulan pertama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun
* Ada/Tidak Riwayat Berhenti Merokok: Jika ada, isi berapa lama (kunjungan pertama)
** Terapi Simptomatis: terapi yang diberikan untuk mengatasi keluhan klinis yang terjadi
*** Metode Berhenti diisi dengan:
□ Seketika (cold turkey)
□ Bertahap
□ Penundaan
**** Ada/Tidak Dukungan keluarga/ teman dll: jika ada di isi dengan siapa
***** Nilai Keberhasilan:
Proses : Klien yang masih dalam proses berhenti merokok
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti merokok ( ditulis tanggal berhenti merokok)
CA : Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
CA 1 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 1 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 3 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 6 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 9 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
****** Kolom hasil akhir diisi dengan :
- Berhasil Berhenti Merokok (BBM)
- Kambuh (Km)
- Drop out (DO)
- Rujuk (Rj)
- Sukses (Sk)
REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI UNIT PELAYANAN**
Tahun : .....................................................
Status klien yang berkunjung
Jumlah klien* yang berkunjung
Bulan Berhasil Berhenti
No Proses (Ps) Kambuh Drop Out
Merokok (BBM) Q Rujuk (Rj) Sukses (Sk)
Baru Lama Total (Km) (DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BBMR
RjR =
TKn PsR = Ps/TKn = BBM/ KmR = DoR =
Rj/TKn
TKn Km/TKn Do/TKn SkR= Sk/TKn
( ) ( )
NIP. : NIP. :
REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK PUSKESMAS
Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung
berkunjung Berhasil Berhenti
No Nama Fasyankes Proses (Ps)
Merokok (BBM) Q Kambuh Drop Out
Baru Lama Total Rujuk (Rj) Sukses (Sk)
(Km) (DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BBMR
RjR =
TKn PsR = Ps/TKn = BBM/ KmR = DoR =
Rj/TKn
TKn Km/TKn Do/TKn SkR= Sk/TKn
( )
NIP. : ( )
NIP. :
REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK KABUPATEN/ KOTA
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota: ...................................................... Alamat Dinkes Kab/ Kota : ...................................
Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung
berkunjung Berhasil Berhenti
No Nama Puskesmas Proses (Ps)
Merokok (BBM) Q Drop Out
Baru Lama Total Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Sukses (Sk)
(DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BBMR
RjR =
TKn PsR = Ps/TKn = BBM/ KmR = DoR =
Rj/TKn
TKn Km/TKn Do/TKn SkR= Sk/TKn
Pembuat Laporan
Mengetahui
Kepala Bidang ...........................................
Kab/ Kota .........................................................
( )
NIP. :
REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK PROVINSI
PUSKESMAS: ..............................
........................ Alamat
FASYANKES
LAINNYA: ...........................................
.... Tahun :
Status
NO UMUR Pekerja Pendidi Tanggal kunjungan KETERAN
No NIK Nama Klien Pernika Alamat Berhasil Berhenti
RM an kan GAN *)
han Merokok (BBM) Q
Rujuk Kambuh Drop Out Sukses
(Rj) (Km) (DO) (Sk)
CA 3 CA 6 CA 9
L P 1 2 3 4 5 6
No : No urut
No RM : No Registrasi Medik
NIK : Nomor Induk Kependudukan
Nama Klien : Diisi lengkap Nama Klien
Umur : Diisi Umur yang disesuaikan dengan jenis kelamin (L/P)
Pekerjaan : Diisi Pekerjaan Klien
Pendidikan : Diisi pendidikan terakhir
Status Perkawinan: Menikah/Tidak Menikah
Alamat : Diisi alamat lengkap Klien
Tanggal
Kunjungan : Diisi tanggal kunjungan
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti merokok
Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
CA 3 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 6 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 9 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus
Keterangan
*) :Diisi penyakit penyerta klien
PUSKESMAS: .........................
Alamat
FASYANKES LAINNYA: .......................
Tahun :
Status
NO Nama UMUR Pekerja Pendidi Tanggal kunjungan KETERAN
No NIK Pernika Alamat Berhasil Berhenti
RM Klien an kan GAN *)
han Merokok (BBM) Q
Rujuk Kambuh Drop Out Sukses
(Rj) (Km) (DO) (Sk)
CA 3 CA 6 CA 9
L P 1 2 3 4 5 6
: No
No urut
No RM : No Registrasi Medik
NIK : Nomor Induk Kependudukan
Nama
Klien : Diisi lengkap Nama Klien
: Diisi Umur yang disesuaikan dengan jenis
Umur kelamin (L/P)
Pekerjaa
n : Diisi Pekerjaan Klien
Pendidik
an : Diisi pendidikan terakhir
Status Perkawinan: Menikah/Tidak
Menikah
Alamat : Diisi alamat lengkap Klien
Tanggal
Kunjunga
n : Diisi tanggal kunjungan
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil
berhenti merokok
Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
: Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil
CA 3 berhenti merokok
: Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil
CA 6 berhenti merokok
: Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil
CA 9 berhenti merokok
: Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok
Rj atau timbul withdrawal effect yang berat.
Diakses dari portal web PPTM:
www.pptm.depkes.go.id (online)
RINGKASAN SOFTWARE SURVEILANS FR PTM
BERBASIS POSBINDU
FKTP:
-http://surveilan.pptm.kemkes.go.id/fktp/login.php
STOP MEROKOK
DIMULAI DARI SEKARANG
TERIMA KASIH