RSKJ SOEPRAPTO FORMULIR.

01
PROVINSI FORMULIR REKONSILIASI OBAT
BENGKULU Nama :
Tgl. Lahir :
No.RM :
A. Daftar Obat yang menyebabkan alergi
Keparahan Reaksi Alergi (√)
Tgl Obat-Obatan
Berat Sedang Ringan Tidak tahu Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada Alergi

Tidak ada Alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Waktu Dilanjutkan pada Dilanjutkan
No Obat-Obatan Dosis Alasan/Indikasi Obat
pemberian saat rawat inap pada saat pulang
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa Obat dari rumah
Fisik Obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal __________________
C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda Tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl: ______________________ Jam: ___________________
Pasien/Keluarga Nama: _____________________ Tanda Tangan: _____________
Petugas Nama: _____________________ Tanda Tangan: _____________
Tanda Tangan pada saat pasien pulang
Tgl: ______________________ Jam: ___________________
Pasien/Keluarga Nama: _____________________ Tanda Tangan: _____________
Petugas Nama: _____________________ Tanda Tangan: _____________
INSTALASI FARMASI FORMULIR CATATAN PENGGUNAAN OBAT FORMULIR. 02
RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU Lembar Ke :

No. RM : …………………….…………………… Diagnosa : ……………………………………………….. Tgl. MRS : …….……….……...……../Jam : ……...……

Nama : …………………………………….(L/P) ………...………….…………………………. Tgl. Keluar : ………….....……………./Jam : …...………
Alamat : ………………………………...………... Nama Dokter : ………………...………….………………….. Ruangan : …...……………...………………...…………
Umur/BB : ………………………………………….... …………..…………………..………………..
Alergi : ……………………………….……………

Tgl TANGGAL PEMBERIAN OBAT (Mulai MRS)

Nama Obat dan Dosis
No.
dan Rute Pemberian
Jam Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2 Ptgs 1 Ptsg 2

Nama Obat dan Dosis:

Rute:

Nama Obat dan Dosis:

Rute:

Nama Obat dan Dosis:

Rute:

Nama Obat dan Dosis:

Rute:

Status Pasien : a. UMUM b. JKN c. Lainnya ……………………

 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT FORMULIR. 03
INSTALASI FARMASI RSKJ SOEPRAPTO

PASIEN
Nama : _________________ Penyakit utama: Kesudah
NRM : _________________ an (beri
♦ sembuh
Tgl. Lahir : _________________ tanda X):
♦ meninggal
♦ sembuh dengan gejala sisa
♦ belum sembuh
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) ♦ tidak tahu
Suku : _________________ Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
Berat badan : _______ kg ♦ gangguan ginjal ♦ kondisi medis lainnya
Pekerjaan : ______________ ♦ gangguan hati ♦ faktor industri, pertanian,
♦ alergi kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)

Saat/tgl mula terjadi: _____________ Kesudahan E.S.O (beri tanda X):
Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi: Tanggal: _______________
♦ sembuh
♦ meninggal
♦ sembuh dengan gejala sisa
♦ belum sembuh
♦ tidak tahu
Data laboratorium (jika ada): Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT

Nama (Nama Bentuk Beri tanda X Pemberian

dagang/Pabrik) sediaan untuk obat
rute dosis/waktu tgl.mulai tgl.akhir indikasi
yang dicurigai
penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat
dihentikan ? yang dicurigai digunakan kembali
♦ Ya ♦ Tidak ♦ Tidak tahu ♦ Ya ♦ Tidak ♦ Tidak
tahu
PELAPOR

Nama : ___________ Bengkulu , ___________________

♦ dokter gigi ♦ dokter ♦ perawat ♦ farmasis
Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________
(_________________________)
tanda tangan pelapor
Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Tim Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi
 FORMULIR. 04
INSTALASI FARMASI RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU
INFORMASI OBAT PULANG

NAMA PASIEN : RUANG RAWAT :

NOMOR RM : NAMA DOKTER :
TANGGAL LAHIR :

NO NAMA OBAT YANG JUMLAH ATURAN PAGI SIANG SORE MALAM INSTRUKSI
DIBERIKAN PAKAI KHUSUS

KETERANGAN:

BENGKULU
APOTEKER YANG MEMBERIKAN YANG MENERIMA

( ) ( )
NIP. TELP.

FORMULIR. 04
INSTALASI FARMASI RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU
INFORMASI OBAT PULANG

NAMA PASIEN : RUANG RAWAT :

NOMOR RM : NAMA DOKTER :
TANGGAL LAHIR :

NO NAMA OBAT YANG JUMLAH ATURAN PAGI SIANG SORE MALAM INSTRUKSI
DIBERIKAN PAKAI KHUSUS

KETERANGAN:

BENGKULU
APOTEKER YANG MEMBERIKAN YANG MENERIMA
( ) ( )
NIP. TELP.
 FORMULIR. 05
PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

KONDISI PASIEN YA
- Pasien yang masuk rumah sakit dengan multi penyakit sehingga menerima polifarmasi
- Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika
- Pasien dengan gamgguam fungsi organ terutama hati dan ginjal
- Pasien pediatri
- Pasien geriatri
- Pasien hamil dan menyusui
- Pasien dengan perawatan intensif

OBAT
a Jenis Obat
Pasien menerima obat dengan resiko tinggi
- Obat dengan indeks terapi sempit (contoh: digoksin, fenitoin)
- Obat yang bersifat nefrotoksik (contoh: gentamicin) dan hepatotoksik (OAT)
- Sitostatika ( contoh: warfarin, heparin )
- Obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, NSAID)
- Obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin)
- Obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, NSAID)

b Kompleksitas regimen
- Polifarmasi
- Variasi rute pemberian
- Variasi aturan pakai
- Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)

Bengkulu, ...............................
Apoteker

(..............................................)
FORMULIR. 05

TDK