KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AISYIYAH SRAGEN

Jl. Pemuda No.4 Kauman, Sragen Wetan, Sragen

Telp. 0271-892889. Kode Pos 57214

Formulir Rekonsiliasi Obat

Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :
Keparahan reaksi alergi (√)
A. Daftar obat yang
Tgl Tidak
menyebabkan alergi Berat sedang Ringan Bentuk Reaksi
Tahu

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang ddikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
No Obat-obatan Dosis Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
Pemberian Indikasi saat rawat inap? saat pulang?
Obat
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat darii rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal …………………………
C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl : …………………… Jam : ………………….
Pasien / keluarga Nama : ……………………………………… Tanda Tangan : …………………………………
Petugas Nama : ……………………………………… Tanda Tangan : …………………………………

Tanda tangan pada saat pasien pulang

Tgl : ………………….. Jam : …………………….
Pasien / Keluarga Nama : ………………………………………. Tanda Tangan : …………………………………
Petugas Nama : ………………………………………. Tanda Tangan : …………………………………