Anda di halaman 1dari 26

-1-

PEMERINTAH KOTA BLITAR


SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Merdeka Nomor 105 Telepon (0342) 801171 Faks. (0342) 805495
BLITAR

PENGUMUMAN
NOMOR: 800.1.2.2/3580/410.203/2023
TENTANG
SELEKSI PENGADAAN
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA UNTUK JABATAN FUNGSIONAL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BLITAR
TAHUN ANGGARAN 2023

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi


Birokrasi Nomor 546 Tahun 2023 tanggal 20 Juli 2023 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023,
bahwa Pemerintah Kota Blitar akan menerima Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja untuk Jabatan Fungsional dengan ketentuan sebagai berikut:

I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN


Jumlah alokasi formasi sebanyak 327 (tiga ratus dua puluh tujuh), dengan rincian:
a. Guru : 144
b. Tenaga Kesehatan : 123
c. Tenaga Teknis : 60
Rincian formasi jabatan dan unit kerja penempatan sebagaimana terlampir.

II. DASAR HUKUM


1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 14 Tahun 2023 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja untuk Jabatan Fungsional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023
Nomor 725).
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
546 Tahun 2023 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023.
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
648 Tahun 2023 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja untuk Jabatan Fungsional Tahun Anggaran 2023.
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
649 Tahun 2023 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru pada Instansi Daerah Tahun Anggaran 2023.
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
650 Tahun 2023 tentang Persyaratan Wajib Tambahan dan Sertifikasi Kompetensi
sebagai Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis dalam Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional.
-2-

6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor


652 Tahun 2023 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tahun Anggaran 2023.
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
654 Tahun 2023 tentang Persyaratan Surat Tanda Registrasi untuk Melamar pada
Jabatan Fungsional Kesehatan dalam Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023.
Ketentuan tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Pengumuman
ini. Seluruh peserta WAJIB MEMBACA dan MEMPEDOMANI ketentuan dalam aturan
dimaksud.

III. PERSYARATAN UMUM


1. Warga Negara Indonesia.
2. Usia pelamar:
a. Untuk Jabatan Fungsional Guru paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling
tinggi 59 (lima puluh sembilan) tahun pada saat pendaftaran;
b. Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis paling rendah
20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun sebelum batas usia tertentu
pada jabatan yang akan dilamar sesuai ketentuan perundang-undangan.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Memiilki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih
berlaku dari Lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan.
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
9. Persyaratan lain sesuai kebutuhan jabatan yang ditetapkan oleh PPPK.
10. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
11. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam
3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya.
12. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
13. Memiliki pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar.
14. Masih aktif bekerja sampai dengan saat ini.
15. Pelamar hanya dapat mendaftar di 1 (satu) instansi dan 1 (satu) instansi dan/atau jenis
jalur kebutuhan, menggunakan 2 (dua) Nomor Induk Kependudukan yang berbeda,
pelamar dinyatakan gugur dan/atau dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
-3-

IV. PERSYARATAN KHUSUS


Pelamar yang dapat melamar sebagai PPPK, terdiri atas:

A. PELAMAR PPPK JABATAN FUNGSIONAL GURU


1. Jenis Pelamar PPPK Jabatan Fungsional Guru, terdiri dari:
a. Pelamar Kebutuhan Khusus, dengan kriteria:
1) pelamar prioritas, yaitu pelamar yang memenuhi nilai ambang batas pada
seleksi PPPK JF Guru pada tahun 2021 dan belum pernah dinyatakan lulus
pada seleksi PPPK JF Guru periode sebelumnya; dan
2) guru non Aparatur Sipil Negara (non ASN) di sekolah negeri yang terdaftar
di Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan Teknologi dan memiliki masa kerja paling rendah 3 (tiga) tahun.
b. Pelamar Kebutuhan Umum, dengan kriteria:
1) lulusan Pendidikan Profesi Guru (PPG) yang terdaftar pada pangkalan
data (database) kelulusan pendidikan profesi guru di Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi; dan
2) guru yang terdaftar di di Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
2. Pelamar pada seleksi PPPK JF Guru Tahun Anggaran 2023 wajib memiliki
kualifikasi pendidikan dengan jenjang paling rendah sarjana atau diploma empat
dan/atau sertifikat pendidik dengan merujuk Surat Edaran Direktur Jenderal Guru
dan Tenaga Kependidikan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi Nomor 2901/B/HK.04.01/2023 tanggal 24 Mei 2023 tentang Kualifikasi
Akademik dan Sertifikat Pendidik dalam Pendaftaran Seleksi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru Tahun 2023.

B. PELAMAR PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DAN


TENAGA TEKNIS
1. Jenis Pelamar PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis,
terdiri dari:
a. Pelamar khusus, yaitu tenaga non Aparatur Sipil Negara (non ASN) yang
melamar pada instansi pemerintah tempat bekerja saat mendaftar dan memiliki
pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang
dilamar paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus menerus pada instansi
pemerintah pada jenjang pemula, terampil, dan ahli pertama.
b. Pelamar umum, meliputi tenaga kerja di luar pelamar khusus yang memiliki
pengalaman di bidang kerja yang relevan paling sedikit 2 (dua) tahun.
2. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) bagi pelamar pada kebutuhan umum minimal
dengan persyaratan nilai untuk Diploma III, Diploma IV, Sarjana (S-1) atau profesi
minimal adalah 2,75 pada skala 0,00 sampai dengan 4,00.
3. Pelamar WAJIB memenuhi persyaratan tambahan apabila melamar pada jabatan
Pemula-Pemadam Kebakaran, dengan mengunggah Surat Keterangan Sehat, dan
Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas.
-4-

4. Pelamar DAPAT mengunggah Jenis Sertifikat sebagai Tambahan Nilai Seleksi


Kompetensi, apabila melamar pada jabatan:
a) Ahli Pertama-Pengelola Pengadaan Barang/Jasa;
b) Ahli Pertama-Analis Kebijakan;
c) Ahli Pertama-Pamong Budaya.
dengan merujuk pada Surat Edaran Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan Nomor: PT.01.03/F/1365/2023 tanggal 20 Juni 2023
tentang Persyaratan Kualifikasi Pendidikan dan Surat Tanda Registrasi (STR)
dalam Rangka Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2023 yang dapat dilihat
di http://bkd.blitarkota.go.id/.
5. Bagi pelamar penyandang disabilitas, sebelum mendaftar WAJIB menyatakan
bahwa yang bersangkutan merupakan penyandang disabilitas pada saat melamar
di SSCASN, serta HARUS memenuhi ketentuan tambahan sebagai berikut:
1) melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas
yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; dan
2) menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam
menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan dilamar.
6. Jabatan yang dapat dilamar oleh penyandang disabilitas adalah formasi kebutuhan
umum dengan nama jabatan Terampil-Arsiparis pada Dinas Pemberdayaan
Perempuan Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana,
Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah dan Tenaga Kerja, Dinas Ketahanan
Pangan dan Pertanian, Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman,
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Bagian Pemerintahan, Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil, serta Jabatan Ahli Pertama-Asessor pada Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia.
7. Pelamar yang melamar pada kebutuhan jenis Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan yang mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) harus melampirkan
STR (bukan internship) sesuai Jabatan yang dilamar, dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) STR dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;
2) STR harus masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan
tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR;
3) STR diunggah pada SSCASN dan dilakukan validasi terhadap kesesuaian
STR;
4) Daftar jenis Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan yang mensyaratkan STR
mengacu pada Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 654 Tahun 2023 tentang Persyaratan Surat Tanda
Registrasi untuk Melamar pada Jabatan Fungsional Kesehatan dalam
Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun
Anggaran 2023 yang dapat dilihat di http://bkd.blitarkota.go.id/.
8. Formasi Pemula-Pemadam Kebakaran, diperuntukkan KHUSUS untuk pelamar
dari tenaga non ASN yang bekerja di unit kerja yang membidangi pemadam
kebakaran.
9. Jika terjadi perubahan nomenklatur Program Studi dan/atau penamaan Program
Studi berbeda dengan kualifikasi Pendidikan pada persyaratan pendaftaran, wajib
menyertakan surat keterangan yang ditandatangani Dekan/Wakil Dekan.
-5-

V. MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA


1. Masa hubungan Perjanjian Kerja bagi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
untuk Jabatan Fungsional paling singkat 1 (satu) tahun dan paling lama 5 (lima) tahun
serta dapat diperpanjang sesuai kebutuhan; dan
2. Untuk pelamar yang usianya kurang dari 5 (lima) tahun sebelum Batas Usia Pensiun
pada jabatan yang akan dilamar, maka masa hubungan kerjanya sesuai sisa Batas
Usia Pensiun Jabatan.

VI. TATA CARA PENDAFTARAN


1. Pengumuman dan Pendaftaran Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
untuk Jabatan Fungsional di Lingkungan Pemerintah Kota Blitar Tahun Anggaran 2023
dapat dilihat pada website https://sscasn.bkn.go.id/ dan http://bkd.blitarkota.go.id/.
2. Pendaftaran dan seleksi administrasi hanya berdasarkan hasil verifikasi dokumen pada
laman https://sscasn.bkn.go.id/ dan tidak ada pengiriman berkas fisik kepada Panitia
Seleksi Pengadaan Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kota Blitar Tahun 2023.

VII. PERSYARATAN DAN DOKUMEN YANG DIUNGGAH


a. Dokumen persyaratan wajib terlihat dan terbaca dengan jelas dipindai (scan) dan
diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/.
b. Semua dokumen yang tidak sesuai dengan persyaratan dan tidak terbaca dengan
jelas, dinyatakan gugur seleksi administrasi.
c. Setiap pelamar Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan
Fungsional, WAJIB menggugah:
1. Pas Foto formal terbaru pakaian formal, dengan latar belakang merah.
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil yang masih berlaku.
3. Surat Pernyataan 5 Poin, dibubuhi e-materai Rp10.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam (format dapat diunduh pada laman http://bkd.blitarkota.go.id/).
4. Surat Lamaran ditujukan ke Walikota Blitar, diketik menggunakan komputer,
dibubuhi e-materai Rp10.000 dan ditandatangani dengan pena hitam
(format dapat diunduh pada laman https://sscasn.bkn.go.id/ atau
http://bkd.blitarkota.go.id/).
5. Ijazah ASLI (bukan Surat Keterangan Lulus) atau bagi lulusan Perguruan Tinggi
Luar Negeri telah memperoleh Surat Keputusan Penyetaraan Ijazah dari
Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan.
6. Transkrip Nilai ASLI (bukan Transkrip Nilai Sementara) atau bagi lulusan
Perguruan Tinggi Luar Negeri melampirkan Transkrip Nilai dan Surat Keputusan
Hasil Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan.
7. Surat Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/Swasta yang ditandatangani
oleh pimpinan unit kerja di tempat calon PPPK bekerja sebagaimana diatur dalam
ketentuan Romawi IV huruf B angka 1 (format dapat diunduh pada laman
https://sscasn.bkn.go.id/ atau http://bkd.blitarkota.go.id/).
8. Sertifikat pendidik asli bagi pelamar PPPK JF Guru yang memiliki.
9. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai jabatan yang dilamar dan ketentuan yang
berlaku bagi pelamar PPPK JF Tenaga Kesehatan.
-6-

10. Khusus bagi penyandang disabilitas selain mengunggah dokumen persyaratan


pendaftaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 7,
ditambah dengan:
1) surat keterangan asli dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; dan
2) menyampaikan link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
dalam menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan dilamar.
d. Apabila terdapat unggahan dokumen persyaratan wajib yang tidak sesuai dengan
Pengumuman ini, maka yang dipakai adalah persyaratan dokumen yang tercantum
pada laman https://sscasn.bkn.go.id/.

VIII. TAHAPAN SELEKSI


1. Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan
Fungsional terdiri dari 2 (dua) tahap, yaitu:
a. Seleksi Administrasi; dan
b. Seleksi Kompetensi.
2. Seleksi dilaksanakan menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT) yang
diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Negara.
3. Jenis Seleksi Kompetensi, Materi Seleksi, Nilai Ambang Batas, Durasi Waktu
Pelaksanaan, Jumlah Keseluruhan Soal, Pembobotan Nilai, Nilai Kumulatif, dan
Penetapan Nilai Ambang Batas untuk Jabatan Fungsional Guru diatur dalam Keputusan
Menteri Pendayagunaan Apartur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 649 Tahun 2023 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru pada Instansi Daerah Tahun
Anggaran 2023.
4. Nilai Ambang Batas untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis
diatur dalam Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 652 Tahun 2023 tentang Nilai Ambang Batas
Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional
Tahun Anggaran 2023.

IX. JADWAL PELAKSANAAN


Jadwal pelaksanaan seleksi pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
untuk Jabatan Fungsional dapat dilihat pada laman https://sscasn.bkn.go.id/ dan
http://bkd.blitarkota.go.id/.

X. MASA SANGGAH
1. Pelamar yang keberatan terhadap pengumuman seleksi administrasi, dapat
mengajukan sanggahan paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil seleksi administrasi
diumumkan atau menyesuaikan jadwal pada laman SSCASN. Sanggahan diajukan
melalui https://sscasn.bkn.go.id/;
2. Panitia seleksi instansi dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang
diajukan oleh pelamar;
3. Panitia seleksi instansi dapat menerima alasan sanggahan dalam hal kesalahan
tersebut bukan berasal dari pelamar;
4. Dalam hal alasan sanggahan pelamar diterima, panitia seleksi instansi mengumumkan
ulang hasil seleksi administrasi paling lama 7 (tujuh) hari sejak berakhirnya waktu
pengajuan sanggah atau menyesuaikan jadwal pada laman SSCASN.
-7-

XI. LAIN-LAIN
1. Seluruh tahapan pelaksanaan Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional di Lingkungan Pemerintah Kota Blitar
Tahun Anggaran 2023 tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun;
2. Jika peserta dinyatakan lulus pada saat melengkapi persyaratan administrasi
ditemukan adanya pemalsuan dokumen dan ketidaksesuaian dengan persyaratan
yang ditentukan, akan dikenai sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
serta secara otomatis peserta dianggap gugur.
3. Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kota Blitar
Tahun 2023 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak.
4. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan
keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain.
5. Pemerintah Kota Blitar tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa
apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia, peserta diharapkan tidak
melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja.
6. Apabila peserta seleksi dikemudian hari terbukti ditemukan dokumen yang diunggah
tidak sesuai dengan persyaratan pada saat proses seleksi dan sudah dinyatakan lulus
tahap akhir seleksi serta mendapatkan persetujuan Nomor Induk Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (NI PPPK), maka akan dibatalkan status kepegawaiannya.
7. Pelamar wajib mengikuti perkembangan informasi yang ada
di http://bkd.blitarkota.go.id/ Apabila terdapat perubahan sewaktu-waktu maka yang
dipakai adalah informasi terakhir.
8. Panitia Seleksi Pengadaan Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kota Blitar Tahun 2023
membuka helpdesk melalui https://helpdesk-sscasn.bkn.go.id/ dan
https://seleksiasnkotablitar@gmail.com/, dan Telepon (0342) 813902 pada hari dan
jam kerja.
9. Informasi lainnya berkaitan dengan Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional di Lingkungan Pemerintah Kota Blitar
Tahun Anggaran 2023 disampaikan melalui:
a. Email : seleksiasnkotablitar@gmail.com
b. Twitter : @bkpsdmblikot
c. Instagram : bkpsdmkotablitar

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi perhatian.

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 16 September 2023

a.n. WALIKOTA BLITAR


Sekretaris Daerah
Selaku Ketua Panitia Seleksi Pengadaan Aparatur
Sipil Negara Pemerintah Kota Blitar Tahun 2023

Ditandatangani secara elektronik oleh :


SEKRETARIS DAERAH

PRIYO SUHARTONO, S.Sos, M.Si.


Pembina Utama Madya ( IV/d)
Nip. 19671224 198903 1 005

Sertifikat Elektronik diterbitkan oleh BSrE-BSSN


Lampiran
Pengumuman Sekretaris Daerah Kota Blitar
Selaku Ketua Panitia Seleksi Pengadaan
Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kota Blitar
Tahun 2023
Nomor : 800.1.2.2/3580/410.203/2023
Tanggal : 16 September 2023

PPPK JF TEKNIS

UMUM JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS
DISABILITAS FORMASI

D-IV MANAJEMEN
AHLI PERTAMA - ADYATAMA
KEPARIWISATAAN - S-1 WALIKOTA BLITAR , DINAS KEBUDAYAAN DAN
1 KEPARIWISATAAN DAN EKONOMI 1 0 0 1
AKUNTANSI - D-IV MANAJEMEN PARIWISATA
KREATIF
BISNIS PARIWISATA

AHLI PERTAMA - ANALIS D-IV SEMUA JURUSAN - S-1


2 WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DPRD 1 0 0 1
KEBIJAKAN SEMUA JURUSAN

WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA


AHLI PERTAMA - ANALIS D-IV SEMUA JURUSAN - S-1
3 BLITAR , ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN 1 0 0 1
KEBIJAKAN SEMUA JURUSAN
UMUM , BAGIAN ORGANISASI

WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA


AHLI PERTAMA - ANALIS D-IV SEMUA JURUSAN - S-1 BLITAR , ASISTEN PEMERINTAHAN, PEREKONOMIAN
4 1 0 0 1
KEBIJAKAN SEMUA JURUSAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT , BAGIAN
PEMERINTAHAN

WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA


AHLI PERTAMA - ANALIS D-IV SEMUA JURUSAN - S-1
5 BLITAR , ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN 0 1 0 1
KEBIJAKAN SEMUA JURUSAN
UMUM , BAGIAN UMUM

WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA


AHLI PERTAMA - ANALIS D-IV SEMUA JURUSAN - S-1
6 BLITAR , ASISTEN PEMERINTAHAN, PEREKONOMIAN 1 0 0 1
KEBIJAKAN SEMUA JURUSAN
DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT , BAGIAN HUKUM

WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA


AHLI PERTAMA - ANALIS D-IV SEMUA JURUSAN - S-1
7 BLITAR , ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN 1 0 0 1
KEBIJAKAN SEMUA JURUSAN
UMUM , BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA

WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA


BLITAR , ASISTEN PEMERINTAHAN, PEREKONOMIAN
AHLI PERTAMA - ANALIS D-IV SEMUA JURUSAN - S-1
8 DAN KESEJAHTERAAN RAKYA, BAGIAN 0 1 0 1
KEBIJAKAN SEMUA JURUSAN
PEREKONOMIAN DAN KESEJAHTERAAN
RAKYAT
UMUM JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS
DISABILITAS FORMASI

D-IV AGROBISNIS - S-1


AGROBISNIS - S-1 PENGOLAHAN
AHLI PERTAMA - ANALIS PASAR WALIKOTA BLITAR , DINAS KETAHANAN PANGAN DAN
9 HASIL PERTANIAN - S-1 1 0 0 1
HASIL PERTANIAN PERTANIAN
TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN - S-
1 SOSIAL EKONOMI PERTANIAN

D-IV SEMUA JURUSAN - S-1 WALIKOTA BLITAR , BADAN PERENCANAAN


10 AHLI PERTAMA - ARSIPARIS 0 1 0 1
SEMUA JURUSAN PEMBANGUNAN DAERAH KOTA BLITAR

D-IV SEMUA JURUSAN - S-1


11 AHLI PERTAMA - ARSIPARIS WALIKOTA BLITAR , DINAS SOSIAL 0 1 0 1
SEMUA JURUSAN

WALIKOTA BLITAR , DINAS PEMBERDAYAAN


D-IV SEMUA JURUSAN - S-1
12 AHLI PERTAMA - ARSIPARIS PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK, PENGENDALIAN 0 1 0 1
SEMUA JURUSAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

D-IV SEMUA JURUSAN - S-1


13 AHLI PERTAMA - ARSIPARIS WALIKOTA BLITAR , DINAS LINGKUNGAN HIDUP 0 1 0 1
SEMUA JURUSAN

S-1 ADMINISTRASI PUBLIK - S-1


AHLI PERTAMA - ASESOR SDM ADMINISTRASI NEGARA - S-1 ILMU WALIKOTA BLITAR , BADAN KEPEGAWAIAN DAN
14 1 1 1 3
APARATUR ADMINISTRASI PUBLIK - S-1 PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PSIKOLOGI

S-1 SENI DRAMA TARI DAN MUSIK - WALIKOTA BLITAR , DINAS KEBUDAYAAN DAN
15 AHLI PERTAMA - PAMONG BUDAYA 1 0 0 1
S-1 ARKEOLOGI - S-1 SEJARAH PARIWISATA

D-IV MANAJEMEN BENCANA - S-1


MANAJEMEN BENCANA - D-IV ILMU
AHLI PERTAMA - PENATA KESEJAHTERAAN SOSIAL - S-1 WALIKOTA BLITAR , BADAN PENANGGULANGAN
16 1 0 0 1
PENANGGULANGAN BENCANA ILMU KESEHATAN MASYARAKAT - BENCANA DAERAH
S-1 PSIKOLOGI - S-1 ILMU
KESEJAHTERAAN SOSIAL

S-1 TEKNIK ARSITEKTUR - D-IV


WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA
AHLI PERTAMA - PENGELOLA MANAJEMEN REKAYASA
17 BLITAR , ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN 2 1 0 3
PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI - S-1 ILMU TEKNIK
UMUM , BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA
SIPIL

S-I BIOLOGI - S-1 ILMU


AHLI PERTAMA - PENGENDALI
18 KEDOKTERAN HEWAN - S-1 KIMIA - WALIKOTA BLITAR , DINAS LINGKUNGAN HIDUP 1 0 0 1
DAMPAK LINGKUNGAN
S-1 TEKNIK LINGKUNGAN
UMUM JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS
DISABILITAS FORMASI

S-1 PENDIDIKAN SEJAHTERA - D-IV


PEMBANGUNAN EKONOMI DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT - S- WALIKOTA BLITAR , DINAS PEMBERDAYAAN
AHLI PERTAMA - PENGGERAK
19 1 KESEJAHTERAAN SOSIAL - S-1 PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK, PENGENDALIAN 0 1 0 1
SWADAYA MASYARAKAT
PEMBANGUNAN SOSIAL DAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KESEJAHTERAAN - S-1 ILMU
KESEJAHTERAAN SOSIAL

D-IV SEMUA JURUSAN - S-1 WALIKOTA BLITAR , BADAN PENANGGULANGAN


20 AHLI PERTAMA - PERENCANA 0 1 0 1
SEMUA JURUSAN BENCANA DAERAH

D-IV SEMUA JURUSAN - S-1


21 AHLI PERTAMA - PERENCANA WALIKOTA BLITAR , DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 0 1 0 1
SEMUA JURUSAN

D-IV SEMUA JURUSAN - S-1 WALIKOTA BLITAR , DINAS KEBUDAYAAN DAN


22 AHLI PERTAMA - PERENCANA 0 1 0 1
SEMUA JURUSAN PARIWISATA

D-IV SEMUA JURUSAN - S-1 WALIKOTA BLITAR , CAMAT SANANWETAN KOTA


23 AHLI PERTAMA - PERENCANA 0 1 0 1
SEMUA JURUSAN BLITAR

AHLI PERTAMA - PERISALAH


24 S-1 ILMU HUKUM WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DPRD 1 0 0 1
LEGISLATIF

D-IV DESAIN KOMUNIKASI VISUAL -


S-1 FILM DAN TELEVISI - S-1
AHLI PERTAMA - PRANATA DESAIN KOMUNIKASI VISUAL - S-1 WALIKOTA BLITAR , DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA,
25 1 0 0 1
HUBUNGAN MASYARAKAT BROADCASTING - S-1 TEKNOLOGI DAN STATISTIK
MULTIMEDIA DAN BROADCASTING
- D-IV BROADCASTING

D-IV MANAJEMEN INFORMATIKA -


S-1 SISTEM INFORMASI - S-1
AHLI PERTAMA - PRANATA WALIKOTA BLITAR , DINAS KEPENDUDUKAN DAN
26 TEKNIK INFORMATIKA - S-1 TEKNIK 1 0 0 1
KOMPUTER CATATAN SIPIL KOTA BLITAR
KOMPUTER - S-1 SISTEM
KOMPUTER

D-IV MANAJEMEN INFORMATIKA -


S-1 SISTEM INFORMASI - S-1
AHLI PERTAMA - PRANATA WALIKOTA BLITAR , DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA,
27 TEKNIK INFORMATIKA - S-1 TEKNIK 1 0 0 1
KOMPUTER DAN STATISTIK
KOMPUTER - S-1 SISTEM
KOMPUTER

28 PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN SMA/SEDERAJAT WALIKOTA BLITAR , SATUAN POLISI PAMONG PRAJA 0 4 0 4
UMUM JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS
DISABILITAS FORMASI

WALIKOTA BLITAR , DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA,


29 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 1 0 1
DAN STATISTIK

30 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN WALIKOTA BLITAR , SATUAN POLISI PAMONG PRAJA 0 1 0 1

WALIKOTA BLITAR , BADAN PENDAPATAN,KEUANGAN


31 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 0 0 1
DAN ASET DAERAH

WALIKOTA BLITAR , DINAS PEMBERDAYAAN


32 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK, PENGENDALIAN 0 0 1 1
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

WALIKOTA BLITAR , DINAS KOPERASI, USAHA KECIL


33 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 0 1 1
DAN MENENGAH DAN TENAGA KERJA

WALIKOTA BLITAR , BADAN KEPEGAWAIAN DAN


34 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 1 0 1
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

35 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DPRD 0 1 0 1

WALIKOTA BLITAR , DINAS KETAHANAN PANGAN DAN


36 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 0 1 1
PERTANIAN

WALIKOTA BLITAR , DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN


37 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 0 1 1
KAWASAN PERMUKIMAN

38 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN WALIKOTA BLITAR , DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR 0 1 0 1

WALIKOTA BLITAR , BADAN PERENCANAAN


39 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 0 0 1
PEMBANGUNAN DAERAH KOTA BLITAR

WALIKOTA BLITAR , DINAS PERINDUSTRIAN DAN


40 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 1 0 1
PERDAGANGAN

WALIKOTA BLITAR , BADAN KESATUAN BANGSA DAN


41 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 1 0 1
POLITIK

WALIKOTA BLITAR , DINAS PEKERJAAN UMUM DAN


42 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 0 1 1
PENATAAN RUANG

43 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN WALIKOTA BLITAR , CAMAT SUKOREJO KOTA BLITAR 0 1 0 1

44 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN WALIKOTA BLITAR , DINAS PERHUBUNGAN 0 1 0 1

WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA


45 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN BLITAR , ASISTEN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN 0 1 0 1
UMUM , BAGIAN ORGANISASI
UMUM JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS
DISABILITAS FORMASI

WALIKOTA BLITAR , SEKRETARIAT DAERAH KOTA


BLITAR , ASISTEN PEMERINTAHAN, PEREKONOMIAN
46 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 0 1 1
DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT , BAGIAN
PEMERINTAHAN

WALIKOTA BLITAR , DINAS KEPENDUDUKAN DAN


47 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 1 1 2
CATATAN SIPIL KOTA BLITAR

WALIKOTA BLITAR , DINAS KEBUDAYAAN DAN


48 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 1 0 1
PARIWISATA

WALIKOTA BLITAR , DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAH


49 TERAMPIL - ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 0 1 0 1
RAGA

D-III PENYULUHAN DAN


TERAMPIL - PENYULUH KOMUNIKASI PERTANIAN - D-III WALIKOTA BLITAR , DINAS KETAHANAN PANGAN DAN
50 1 0 0 1
PERTANIAN AGROTEKNOLOGI - D-III PERTANIAN
BUDIDAYA PERTANIAN

D-III TEKNIK KOMPUTER - D-III


TEKNOLOGI INFORMASI - D-III
WALIKOTA BLITAR , CAMAT KEPANJENKIDUL KOTA
51 TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER TEKNIK INFORMATIKA - D-III 1 0 0 1
BLITAR
MANAJEMEN INFORMATIKA - D-III
SISTEM INFORMASI

D-III TEKNIK KOMPUTER - D-III


TEKNOLOGI INFORMASI - D-III
WALIKOTA BLITAR , CAMAT SANANWETAN KOTA
52 TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER TEKNIK INFORMATIKA - D-III 1 0 0 1
BLITAR
MANAJEMEN INFORMATIKA - D-III
SISTEM INFORMASI

TOTAL 22 30 8 60
PPPK JF KESEHATAN

UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI
FORMASI
TAS
AHLI MUDA - DOKTER
1 SPESIALIS KEDOKTERAN PROFESI DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI RSU MARDI WALUYO 0 1 0 1
FISIK DAN REHABILITASI

AHLI MUDA - DOKTER


2 SPESIALIS ORTHOPAEDI PROFESI DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI RSU MARDI WALUYO 0 1 0 1
DAN TRAUMATOLOGI

AHLI MUDA - DOKTER


LAB. KES DAERAH
3 SPESIALIS PATOLOGI PROFESI DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK 1 0 0 1
KOTA BLITAR
KLINIK
UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI FORMASI
TAS

D-IV AKUPUNKTUR/AKUPUNKTUR DAN PENGOBATAN


HERBAL/AKUPUNTUR DAN PENGOBATAN HERBAL - D-IV ANALIS
KESEHATAN - D-IV BIDAN PENDIDIK - D-IV EPIDEMIOLOGI - D-IV
FISIOTERAPI - D-IV GIZI - D-IV GIZI DAN DIETETIKA - D-IV GIZI KLINIS/GIZI
KLINIK - D-IV KEBIDANAN - D-IV KEPERAWATAN - D-IV KEPERAWATAN
ANESTESIOLOGI - D-IV KEPERAWATAN GIGI - D-IV KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA - D-IV KESEHATAN GIGI - D-IV KESEHATAN KERJA -
D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN - D-IV KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA - D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV OKUPASI TERAPI -
D-IV ORTOTIK DAN PROSTETIK - D-IV PENGOBATAN TRADISIONAL - D-IV
PENGOBATAN TRADISIONAL TIONGKOK - D-IV PROMOSI KESEHATAN - D-IV
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI - D-IV RADIOLOGI - D-IV REKAM
MEDIS - D-IV REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN - D-IV SANITASI
LINGKUNGAN - D-IV SISTEM MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV
AHLI PERTAMA - TEKNIK ELEKTROMEDIK - D-IV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN
DINAS KESEHATAN
4 ADMINISTRATOR RADIOTERAPI - D-IV TEKNIK RADIOLOGI - D-IV TEKNISI GIGI - D-IV 3 1 0 4
KOTA BLITAR
KESEHATAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS/TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK -
D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI PENCITRAAN - D-IV TEKNOLOGI REKAYASA
ELEKTROMEDIS - D-IV TERAPI GIGI - D-IV TERAPI GIGI DAN MULUT - D-IV
TERAPI WICARA - PROFESI APOTEKER - PROFESI BIDAN - PROFESI
DIETISIEN - PROFESI DOKTER - PROFESI DOKTER GIGI - PROFESI
FISIOTERAPIS - PROFESI NERS - PROFESI PSIKOLOGI PEMINATAN
PSIKOLOGI KLINIS - S-1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT - S-1 EPIDEMIOLOGI -
S-1 FARMASI - S-1 FISIOTERAPI - S-1 GIZI - S-1 GIZI DAN DIETETIKA - S-1
GIZI KESEHATAN - S-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT - S-1 KEBIDANAN -
S-1 KEDOKTERAN - S-1 KEDOKTERAN GIGI - S-1 KEPERAWATAN - S-1
KESEHATAN KERJA - S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN - S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT - S-1 PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI
TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN/TEKNOLOGI LABORATORIUM
MEDIK - S-1 PSIKOLOGI PEMINATAN PSIKOLOGI KLINIS - S-1 REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN
UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI FORMASI
TAS

D-IV AKUPUNKTUR/AKUPUNKTUR DAN PENGOBATAN


HERBAL/AKUPUNTUR DAN PENGOBATAN HERBAL - D-IV ANALIS
KESEHATAN - D-IV BIDAN PENDIDIK - D-IV EPIDEMIOLOGI - D-IV
FISIOTERAPI - D-IV GIZI - D-IV GIZI DAN DIETETIKA - D-IV GIZI KLINIS/GIZI
KLINIK - D-IV KEBIDANAN - D-IV KEPERAWATAN - D-IV KEPERAWATAN
ANESTESIOLOGI - D-IV KEPERAWATAN GIGI - D-IV KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA - D-IV KESEHATAN GIGI - D-IV KESEHATAN KERJA -
D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN - D-IV KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA - D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV OKUPASI TERAPI -
D-IV ORTOTIK DAN PROSTETIK - D-IV PENGOBATAN TRADISIONAL - D-IV
PENGOBATAN TRADISIONAL TIONGKOK - D-IV PROMOSI KESEHATAN - D-IV
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI - D-IV RADIOLOGI - D-IV REKAM
MEDIS - D-IV REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN - D-IV SANITASI
LINGKUNGAN - D-IV SISTEM MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV
AHLI PERTAMA - TEKNIK ELEKTROMEDIK - D-IV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN
UPT PUSKESMAS
5 ADMINISTRATOR RADIOTERAPI - D-IV TEKNIK RADIOLOGI - D-IV TEKNISI GIGI - D-IV 2 0 0 2
SUKOREJO
KESEHATAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS/TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK -
D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI PENCITRAAN - D-IV TEKNOLOGI REKAYASA
ELEKTROMEDIS - D-IV TERAPI GIGI - D-IV TERAPI GIGI DAN MULUT - D-IV
TERAPI WICARA - PROFESI APOTEKER - PROFESI BIDAN - PROFESI
DIETISIEN - PROFESI DOKTER - PROFESI DOKTER GIGI - PROFESI
FISIOTERAPIS - PROFESI NERS - PROFESI PSIKOLOGI PEMINATAN
PSIKOLOGI KLINIS - S-1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT - S-1 EPIDEMIOLOGI -
S-1 FARMASI - S-1 FISIOTERAPI - S-1 GIZI - S-1 GIZI DAN DIETETIKA - S-1
GIZI KESEHATAN - S-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT - S-1 KEBIDANAN -
S-1 KEDOKTERAN - S-1 KEDOKTERAN GIGI - S-1 KEPERAWATAN - S-1
KESEHATAN KERJA - S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN - S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT - S-1 PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI
TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN/TEKNOLOGI LABORATORIUM
MEDIK - S-1 PSIKOLOGI PEMINATAN PSIKOLOGI KLINIS - S-1 REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN
UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI FORMASI
TAS

D-IV AKUPUNKTUR/AKUPUNKTUR DAN PENGOBATAN


HERBAL/AKUPUNTUR DAN PENGOBATAN HERBAL - D-IV ANALIS
KESEHATAN - D-IV BIDAN PENDIDIK - D-IV EPIDEMIOLOGI - D-IV
FISIOTERAPI - D-IV GIZI - D-IV GIZI DAN DIETETIKA - D-IV GIZI KLINIS/GIZI
KLINIK - D-IV KEBIDANAN - D-IV KEPERAWATAN - D-IV KEPERAWATAN
ANESTESIOLOGI - D-IV KEPERAWATAN GIGI - D-IV KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA - D-IV KESEHATAN GIGI - D-IV KESEHATAN KERJA -
D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN - D-IV KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA - D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV OKUPASI TERAPI -
D-IV ORTOTIK DAN PROSTETIK - D-IV PENGOBATAN TRADISIONAL - D-IV
PENGOBATAN TRADISIONAL TIONGKOK - D-IV PROMOSI KESEHATAN - D-IV
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI - D-IV RADIOLOGI - D-IV REKAM
MEDIS - D-IV REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN - D-IV SANITASI
LINGKUNGAN - D-IV SISTEM MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV
AHLI PERTAMA - TEKNIK ELEKTROMEDIK - D-IV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN
6 ADMINISTRATOR RADIOTERAPI - D-IV TEKNIK RADIOLOGI - D-IV TEKNISI GIGI - D-IV RSU MARDI WALUYO 0 1 0 1
KESEHATAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS/TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK -
D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI PENCITRAAN - D-IV TEKNOLOGI REKAYASA
ELEKTROMEDIS - D-IV TERAPI GIGI - D-IV TERAPI GIGI DAN MULUT - D-IV
TERAPI WICARA - PROFESI APOTEKER - PROFESI BIDAN - PROFESI
DIETISIEN - PROFESI DOKTER - PROFESI DOKTER GIGI - PROFESI
FISIOTERAPIS - PROFESI NERS - PROFESI PSIKOLOGI PEMINATAN
PSIKOLOGI KLINIS - S-1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT - S-1 EPIDEMIOLOGI -
S-1 FARMASI - S-1 FISIOTERAPI - S-1 GIZI - S-1 GIZI DAN DIETETIKA - S-1
GIZI KESEHATAN - S-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT - S-1 KEBIDANAN -
S-1 KEDOKTERAN - S-1 KEDOKTERAN GIGI - S-1 KEPERAWATAN - S-1
KESEHATAN KERJA - S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN - S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT - S-1 PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI
TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN/TEKNOLOGI LABORATORIUM
MEDIK - S-1 PSIKOLOGI PEMINATAN PSIKOLOGI KLINIS - S-1 REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN
UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI FORMASI
TAS

D-IV AKUPUNKTUR/AKUPUNKTUR DAN PENGOBATAN


HERBAL/AKUPUNTUR DAN PENGOBATAN HERBAL - D-IV ANALIS
KESEHATAN - D-IV BIDAN PENDIDIK - D-IV EPIDEMIOLOGI - D-IV
FISIOTERAPI - D-IV GIZI - D-IV GIZI DAN DIETETIKA - D-IV GIZI KLINIS/GIZI
KLINIK - D-IV KEBIDANAN - D-IV KEPERAWATAN - D-IV KEPERAWATAN
ANESTESIOLOGI - D-IV KEPERAWATAN GIGI - D-IV KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA - D-IV KESEHATAN GIGI - D-IV KESEHATAN KERJA -
D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN - D-IV KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA - D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV OKUPASI TERAPI -
D-IV ORTOTIK DAN PROSTETIK - D-IV PENGOBATAN TRADISIONAL - D-IV
PENGOBATAN TRADISIONAL TIONGKOK - D-IV PROMOSI KESEHATAN - D-IV
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI - D-IV RADIOLOGI - D-IV REKAM
MEDIS - D-IV REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN - D-IV SANITASI
LINGKUNGAN - D-IV SISTEM MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV
AHLI PERTAMA - TEKNIK ELEKTROMEDIK - D-IV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN
UPT PUSKESMAS
7 ADMINISTRATOR RADIOTERAPI - D-IV TEKNIK RADIOLOGI - D-IV TEKNISI GIGI - D-IV 1 0 0 1
SANANWETAN
KESEHATAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS/TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK -
D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI PENCITRAAN - D-IV TEKNOLOGI REKAYASA
ELEKTROMEDIS - D-IV TERAPI GIGI - D-IV TERAPI GIGI DAN MULUT - D-IV
TERAPI WICARA - PROFESI APOTEKER - PROFESI BIDAN - PROFESI
DIETISIEN - PROFESI DOKTER - PROFESI DOKTER GIGI - PROFESI
FISIOTERAPIS - PROFESI NERS - PROFESI PSIKOLOGI PEMINATAN
PSIKOLOGI KLINIS - S-1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT - S-1 EPIDEMIOLOGI -
S-1 FARMASI - S-1 FISIOTERAPI - S-1 GIZI - S-1 GIZI DAN DIETETIKA - S-1
GIZI KESEHATAN - S-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT - S-1 KEBIDANAN -
S-1 KEDOKTERAN - S-1 KEDOKTERAN GIGI - S-1 KEPERAWATAN - S-1
KESEHATAN KERJA - S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN - S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT - S-1 PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI
TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN/TEKNOLOGI LABORATORIUM
MEDIK - S-1 PSIKOLOGI PEMINATAN PSIKOLOGI KLINIS - S-1 REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN
UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI FORMASI
TAS

D-IV AKUPUNKTUR/AKUPUNKTUR DAN PENGOBATAN


HERBAL/AKUPUNTUR DAN PENGOBATAN HERBAL - D-IV ANALIS
KESEHATAN - D-IV BIDAN PENDIDIK - D-IV EPIDEMIOLOGI - D-IV
FISIOTERAPI - D-IV GIZI - D-IV GIZI DAN DIETETIKA - D-IV GIZI KLINIS/GIZI
KLINIK - D-IV KEBIDANAN - D-IV KEPERAWATAN - D-IV KEPERAWATAN
ANESTESIOLOGI - D-IV KEPERAWATAN GIGI - D-IV KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA - D-IV KESEHATAN GIGI - D-IV KESEHATAN KERJA -
D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN - D-IV KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA - D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV OKUPASI TERAPI -
D-IV ORTOTIK DAN PROSTETIK - D-IV PENGOBATAN TRADISIONAL - D-IV
PENGOBATAN TRADISIONAL TIONGKOK - D-IV PROMOSI KESEHATAN - D-IV
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI - D-IV RADIOLOGI - D-IV REKAM
MEDIS - D-IV REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN - D-IV SANITASI
LINGKUNGAN - D-IV SISTEM MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV
AHLI PERTAMA - TEKNIK ELEKTROMEDIK - D-IV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN
UPT PUSKESMAS
8 ADMINISTRATOR RADIOTERAPI - D-IV TEKNIK RADIOLOGI - D-IV TEKNISI GIGI - D-IV 1 0 0 1
KEPANJENKIDUL
KESEHATAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS/TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK -
D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI PENCITRAAN - D-IV TEKNOLOGI REKAYASA
ELEKTROMEDIS - D-IV TERAPI GIGI - D-IV TERAPI GIGI DAN MULUT - D-IV
TERAPI WICARA - PROFESI APOTEKER - PROFESI BIDAN - PROFESI
DIETISIEN - PROFESI DOKTER - PROFESI DOKTER GIGI - PROFESI
FISIOTERAPIS - PROFESI NERS - PROFESI PSIKOLOGI PEMINATAN
PSIKOLOGI KLINIS - S-1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT - S-1 EPIDEMIOLOGI -
S-1 FARMASI - S-1 FISIOTERAPI - S-1 GIZI - S-1 GIZI DAN DIETETIKA - S-1
GIZI KESEHATAN - S-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT - S-1 KEBIDANAN -
S-1 KEDOKTERAN - S-1 KEDOKTERAN GIGI - S-1 KEPERAWATAN - S-1
KESEHATAN KERJA - S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN - S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT - S-1 PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI
TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN/TEKNOLOGI LABORATORIUM
MEDIK - S-1 PSIKOLOGI PEMINATAN PSIKOLOGI KLINIS - S-1 REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN

AHLI PERTAMA -
9 PROFESI APOTEKER RSU MARDI WALUYO 0 1 0 1
APOTEKER
D-IV KEBIDANAN (LULUSAN SAMPAI DENGAN TAHUN 2021) - PROFESI
10 AHLI PERTAMA - BIDAN RSU MARDI WALUYO 0 1 0 1
BIDAN
UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI FORMASI
TAS
UPT PUSKESMAS
11 AHLI PERTAMA - DOKTER PROFESI DOKTER 3 0 0 3
KEPANJENKIDUL

UPT PUSKESMAS
12 AHLI PERTAMA - DOKTER PROFESI DOKTER 4 0 0 4
SANANWETAN

13 AHLI PERTAMA - DOKTER PROFESI DOKTER RSU MARDI WALUYO 0 5 0 5

UPT PUSKESMAS
14 AHLI PERTAMA - DOKTER PROFESI DOKTER 4 0 0 4
SUKOREJO

AHLI PERTAMA - DOKTER UPT PUSKESMAS


15 PROFESI DOKTER GIGI 1 0 0 1
GIGI SANANWETAN

D-IV EPIDEMIOLOGI - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT


PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI EPIDEMIOLOGI - S-
AHLI PERTAMA -
1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1 KESEHATAN MASYARAKAT DINAS KESEHATAN
16 EPIDEMIOLOG 1 0 0 1
EMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI LAIN - S-2 KOTA BLITAR
KESEHATAN
EPIDEMIOLOGI - S-2 KESEHATAN MASYARAKAT
EMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI EPIDEMIOLOGI

D-IV KESEHATAN JURUSAN/PEMINATAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI


KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI ESELAMATAN DAN
AHLI PERTAMA - KESEHATAN KERJA -
DINAS KESEHATAN
17 PEMBIMBING KESEHATAN S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 0 0 1
KOTA BLITAR
KERJA PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI LAIN -
S-1 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA -
S-2 ILMU KESEHATAN KERJA -
S-2 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

AHLI PERTAMA -
18 D-IV KEPERAWATAN - PROFESI NERS RSU MARDI WALUYO 0 7 0 7
PERAWAT
UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI FORMASI
TAS
D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN - D-IV REKAM MEDIS - D-IV
AHLI PERTAMA - PEREKAM REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN - S-1 MANAJEMEN INFORMASI
19 RSU MARDI WALUYO 0 1 0 1
MEDIS KESEHATAN - S-1 REKAM MEDIS - S-1 REKAM MEDIS DAN NFORMASI
KESEHATAN

TERAMPIL - ASISTEN UPT PUSKESMAS


20 D-III FARMASI 1 0 0 1
APOTEKER SANANWETAN

TERAMPIL - ASISTEN
21 D-III FARMASI RSU MARDI WALUYO 0 1 0 1
APOTEKER

UPT PUSKESMAS
22 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 4 0 0 4
SUKOREJO

UPT PUSKESMAS
23 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 4 0 0 4
SANANWETAN

UPT PUSKESMAS
24 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN 2 0 0 2
KEPANJENKIDUL

25 TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN RSU MARDI WALUYO 0 5 0 5

UPT PUSKESMAS
26 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 3 0 0 3
KEPANJENKIDUL

UPT PUSKESMAS
27 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 4 0 0 4
SUKOREJO

UPT PUSKESMAS
28 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN 3 0 0 3
SANANWETAN

29 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSU MARDI WALUYO 0 36 0 36

D-III PEREKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN - D-III PEREKAM MEDIS


TERAMPIL - PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN - D-III PEREKAM MEDIS INFORMASI UPT PUSKESMAS
30 1 0 0 1
MEDIS KESEHATAN - D-III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN - D-III KEPANJENKIDUL
REKAM MEDIS - D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
UMUM
JUMLAH
No. JABATAN PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN UMUM KHUSUS DISABILI FORMASI
TAS

D-III PEREKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN - D-III PEREKAM MEDIS


TERAMPIL - PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN - D-III PEREKAM MEDIS INFORMASI
31 RSU MARDI WALUYO 0 3 0 3
MEDIS KESEHATAN - D-III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN - D-III
REKAM MEDIS - D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

TERAMPIL - PRANATA
D-III ANALIS FARMASI DAN MAKANAN - D-III ANALIS KESEHATAN - D-III UPT PUSKESMAS
32 LABORATORIUM 1 0 0 1
ANALIS KIMIA - D-III KIMIA - D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK SANANWETAN
KESEHATAN

TERAMPIL - PRANATA
D-III ANALIS FARMASI DAN MAKANAN - D-III ANALIS KESEHATAN - D-III
33 LABORATORIUM RSU MARDI WALUYO 0 2 0 2
ANALIS KIMIA - D-III KIMIA - D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
KESEHATAN

TERAMPIL - PRANATA
D-III ANALIS FARMASI DAN MAKANAN - D-III ANALIS KESEHATAN - D-III LAB. KES DAERAH
34 LABORATORIUM 2 0 0 2
ANALIS KIMIA - D-III KIMIA - D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK KOTA BLITAR
KESEHATAN

D-III RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI - D-III RADIOLOGI - D-III TEKNIK


TERAMPIL -
35 RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI - D-III TEKNIK RADIOLOGI - D-III RSU MARDI WALUYO 0 4 0 4
RADIOGRAFER
TEKNIK RONTGEN

TERAMPIL - TEKNISI UPT PUSKESMAS


36 D-III TEKNIK ELEKTROMEDIK - D-III TEKNOLOGI ELEKTROMEDIS 1 0 0 1
ELEKTROMEDIS KEPANJENKIDUL

TERAMPIL - TENAGA
37 D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - D-III SANITASI RSU MARDI WALUYO 0 1 0 1
SANITASI LINGKUNGAN

TERAMPIL - TENAGA UPT PUSKESMAS


38 D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - D-III SANITASI 1 0 0 1
SANITASI LINGKUNGAN SUKOREJO

TERAMPIL - TENAGA UPT PUSKESMAS


39 D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - D-III SANITASI 2 0 0 2
SANITASI LINGKUNGAN KEPANJENKIDUL

TERAMPIL - TENAGA UPT PUSKESMAS


40 D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - D-III SANITASI 1 0 0 1
SANITASI LINGKUNGAN SANANWETAN

TOTAL 52 71 0 123
PPPK JF GURU

NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN JUMLAH FORMASI

1 AHLI PERTAMA - GURU TIK DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 10


2 AHLI PERTAMA - GURU KELAS DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 23
AHLI PERTAMA - GURU AGAMA
3 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 2
KATOLIK
AHLI PERTAMA - GURU
4 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 9
BIMBINGAN KONSELING
5 AHLI PERTAMA - GURU PPKN DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 10
AHLI PERTAMA - GURU AGAMA
6 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 4
KRISTEN
7 AHLI PERTAMA - GURU IPS DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 22
AHLI PERTAMA - GURU SENI
8 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 2
BUDAYA
AHLI PERTAMA - GURU
9 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 9
PENJASORKES
10 AHLI PERTAMA - GURU IPA DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 9
AHLI PERTAMA - GURU
11 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 4
MATEMATIKA
AHLI PERTAMA - GURU
12 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 13
BAHASA INDONESIA
AHLI PERTAMA - GURU
13 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 18
BAHASA INGGRIS
AHLI PERTAMA - GURU AGAMA
14 DINAS PENDIDIKAN KOTA BLITAR 9
ISLAM
TOTAL 144

a.n WALIKOTA BLITAR


Sekretaris Daerah
Selaku Ketua Panitia Seleksi Pengadaan
Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kota Blitar
Tahun 2023

Ditandatangani secara elektronik oleh :


SEKRETARIS DAERAH

PRIYO SUHARTONO, S.Sos, M.Si.


Pembina Utama Madya ( IV/d)
Nip. 19671224 198903 1 005

Sertifikat Elektronik diterbitkan oleh BSrE-BSSN


-1-

Blitar, September 2023


Format Surat Lamaran
Kepada
Yth. Bapak Walikota Blitar
di
BLITAR

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat KTP :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Jabatan yang Dilamar :
8. Lokasi Penempatan yang Dilamar :
9. Nomor Telepon/HP :
10. Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Walikota Blitar, untuk dapatnya diterima
sebagai Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Kota Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen (scan) sebagai berikut:
1. Pas foto formal terbaru berlatar belakang warna merah.
2. Scan KTP Asli atau Scan Surat Keterangan Asli dari Dispenduk Capil;
3. Scan Asli Surat Pernyataan 5 (Lima) Poin dibubuhi e-materai;
4. Scan Ijazah Asli;
5. Scan Transkrip Ijazah;
6. Surat pengalaman kerja pada instansi Pemerintah/swasta yang ditandatangani oleh unit
pimpinan kerja dan berstempel;
7. Scan Asli Surat Keterangan dokter terkait jenis/tingkatan disabilitas (bagi pelamar
disabilitas, jika bukan pelamar disabilitas tidak perlu).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
di Lingkungan Pemerintah Kota Blitar Tahun 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
e-Materai
ttd.
Rp10.000

(Nama Lengkap)
-2-

Format Surat Pernyataan 5 Poin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.


Blitar,
September
… 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-Materai .
, ttd.
Rp10.000

(Nama lengkap)
Kop Surat

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA


Nomor:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa Saudara:


Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja :

1. Benar telah bekerja pada ...........yang kami pimpin terhitung mulai tanggal..... sampai dengan
tanggal ...... sebagai .....
2. Sejak diangkat sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata.
3. Selama bekerja sebagai ......... memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta mempunyai integritas
yang tinggi, serta melaksanakan pekerjaan dengan rincian tugas sebagai berikut :
a. ….
b. …
c. ….
d. dst…

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

................., ..................................

Jabatan .........

Stempel
Ttd.

Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai