Anda di halaman 1dari 1

REV.01.07-2019 RM.

14

Rumah Sakit No. RM : ...................................


PERMATA HUSADA Nama :........................................... L / P
Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712 Tgl. Lahir :......................................(........th)
PEMBERIAN CAIRAN INFUS
Nama Dokter : …………………………………

Ruangan : ……………...………………….

Nama
Cairan infus / Jumlah Tgl /Jam petugas
Tanggal / Jam Botol Jam mulai Keterangan & paraf
Tranfusi darah Tetesan distop /Habis
1 2

Anda mungkin juga menyukai