SURAT PENGANTAR PASIEN TRAUMA CENTRE

NO :

Kepada Yth,
Direktur
Rumah Sakit / Klinik/ Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan/NPP :
Alamat Perusahaan :
No Telepon/Fax :

Dengan ini kami kirimkan pasien Tenaga Kerja kami

Nama/No KPJ : /
Alamat :
Bagian/Jabatan :
Tgl /Jam Kejadian :
Lokasi Kejadian :
Bagian Yang Luka :
Kronologis Kejadian :
Pilih salah satu
1. Dalam Perusahaan :
Mesin :………………………………………………………………………….
Lainnya :………………………………………………………………………….
2. Berangkat kerja/ Pulang kerja/ Tugas Dinas
ke…………………………………………………………………………………….
3. Lainnya :………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..…………………………
Demikian surat pengantar ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Semarang,
Hormat kami,

....................
Pimpinan Perusahaan/Personalia
Tembusan:
- BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Semarang Pemuda

Catt : Surat Pengantar ini berlaku selama Tenaga Kerja menjalani Perawatan/Pengobatan