Tanggal Efektif : 01-04-2019

RS Tk. IV SINGARAJA Nomor : RM.4.03a/2019

PENGKAJIAN BEDAH Revisi ke : 01
Halaman : 1/4

Nama : Jenis Kelamin : L/P No. RM :

No. BPJS : Tgl. : Jam : wita

Pangkat/NRP :

Kesatuan :
Rujukan :
Status : J/A/D/U
Tempat/Tgl Lahir : Agama : Kebangsaan :

Pekerjaan :
Alamat lengkap : No. telp.
Penanggungjawab: (sebagai : )
Dokter yang memeriksa :……………………….. Tanda Tangan Dokter

(……………………..)

Anamnesa/keluhan utama

Skala Nyeri : [ ] Tidak ada nyeri (0)

[ ] Nyeri ringan (1-3)
[ ] Nyeri sedang (4-6)
[ ] Nyeri berat (7-10)

Lokasi Nyeri : …………………………………………………………

Terjadinya Nyeri : …………………………………………………………..
Sifat Nyeri : [ ] Kejang [ ] Konstan [ ] Intermiten
Kualitas Nyeri : [ ] Nyeri [ ] Tumpul [ ] Tajam [ ] Menusuk [ ] Kram [ ] Terbakar
[ ] Nyeri tembak [ ] Tertekan

INFORMASI UTAMA

Kecelakaan lalu lintas : Pejalan kaki X……………..

Sepeda gayung X……………..
Sepeda motor X……………..
Mobil X……………..
Mekanisme kecelakaan : Mobil : Pengemudi Penumpang
Memakai sabuk pengaman : Ya Tidak
Sepeda Motor : Pengemudi Penumpang
Memakai helm : Ya Tidak
Kecelakaan non lalu lintas : Jatuh………meter dari : pohon Gedung Lain :….
Tembak Tusuk Tersetrum listrik Bakar
Kecelakaan kerja Kekerasan pada orang tua/anak/wanita
Tanggal kejadian : ……../……./…….jam :……WITA Tempat kejadian :…………….

Riwayat AMPLE
Alergi :
Medikasi :
Penyakit lain/penyerta :………………………………………………………………………
Makan terakhir, Jam :………….Wita,pengaruh NAPZA : Ya Tidak
Suntikan ATS terakhir :…………………………………………………………….
Hamil : Tidak Ya ; umur kehamilan :…………..bulan Haid terakhir :……….
Kejadian-kejadian lain :……………………………………………
 Tanggal Efektif : 01-04-2019
RS Tk. IV SINGARAJA Nomor : RM.4.03a/2019
PENGKAJIAN BEDAH Revisi ke : 01
Halaman : 1/4

2/4
Tindakan Prehospital
C-spine protection : Tidak Ya:……… Air way device : Tidak Ya :……….
IV-line : Tidak Ya:……… Medication : Tidak Ya:………..

PRIMARY SURVEY

1. Airway
Bebas Tersumbat Trachea di tengah : Ya Tidak
Resusitasi : Ya Tidak

2. Breathing
Dada Simetri Ya Tidak
Sesak Nafas Ya Tidak
Respirasi…………………….x/mnt
Krepitasi : Ya Tidak
Suara Nafas :
-Kanan : Ada Jelas Menurun
Ronchi Wheezing Tidak Ada
-Kiri : Ada Jelas Menurun
Ronchi Wheezing Tidak ada
Saturnasi O2 : ……%
Pada : Suhu Ruangan Nasal Canule
Assesment : ……………………...........
Resusitasi : ……………………………
Re-Evaluasi : ……………………...........

3. Circulation
Tensi : ……/……mm Hg
Nadi :……………………x/mnt
Kuat Lemah Reguler Irreguler
Suhu Axilla :… °C Suhu Rectal : …°C
Temperature Kulit : Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit : Normal Kering Lembab/Basah
Assesment : ………………………
Resusitasi : ………………….......
Re-evaluasi : ………………...........

4. Disability
Alert Verbal Pain Respon Unresponsive

REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat ………... ………….
Kontruktif ……….. ………….
Lambat ……….. ………….
Dilatasi ……….. …………..
Tak Bereaksi ………... ………….
 Tanggal Efektif : 01-04-2019
RS Tk. IV SINGARAJA Nomor : RM.4.03a/2019
PENGKAJIAN BEDAH Revisi ke : 01
Halaman : 1/4
3/4

SECONDARY SURVEY
Kepala : …………………………………………………………………………………..
Maxillofacial : …………………………………………………………………………………..
C–spine/neck : …………………………………………………………………………………..
Chest : …………………………………………………………………………………..
Abdoment : …………………………………………………………………………………..
Genital–Perineum : …………………………………………………………………………………..
Extremitas : …………………………………………………………………………………..
Rectal Toucher : …………………………………………………………………………………..
Musculoskeletal
Inspeksi
Kulit : …………………………………………………………………………………..
Otot dan Tendon : …………………………………………………………………………………..
Tulang : ……………………………………………………………………………….....
Massa : ……………………………………………………………………………….....

Palpasi
Suhu : ……………………………………………………………………………….
Nyeri : ……………………………………………………………………………….
Massa : ……………………………………………………………………………….
Arteri (Pulsasi) : …………………………………………………………………………….....
Vena (Cappilary Refill) : …………………………………………………………………………........

Status Neurologis
Sensoris : …………………………………………………………………………………..
Motoris : ……………………………………………………………………………….....
Reflek Fisologis : ……………………………………………………………………………….....
Reflek Patologis : …………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Khusus
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............
 Tanggal Efektif : 01-04-2019
RS Tk. IV SINGARAJA Nomor : RM.4.03a/2019
PENGKAJIAN BEDAH Revisi ke : 01
Halaman : 1/4

4/4
PENOMORAN LOKASI LUKA

1. Larelasi 5. Dislokasi 9. Luka Bakar 13. Avulasi

2. Abrasi 6. Fr.Trebuka 10. Luka Dingin 14. Nyeri
3. Hematoma 7. Luka Tembak 11. Ederma 15. Fr. Terturup
4. Kuntusio 8. Luka Tusuk 12. Amputasi 16. Lain …………….

DEPAN BELAKANG

DIAGNOSA ICD-X Paraf (Dokter yang dikonsulkan)

TERAPI KONSULTASI DOKTER SPESIALIS………............

(dr………………………………………............……..)
TANGGAL : ………/……../………
JAM : ……………………..Wita

TERAPI DOKTER SPESIALIS

DISPOSISI
Hidup Boleh Pulang jam keluar : …………………wita, Tanggal :…………………
Kontrol Poliklinik : Ya, Tanggal : …………. Tidak
Dirawat di Ruang : HCU ISOLASI Ruang Kelas……................

Mati : Death on Arrival

Setengah Resusitasi : Jam………..wita, Tanggal :…………………………….
Penyebab Kematian :……………………………………………………………….......
 Tanggal Efektif : 01-04-2019
RS Tk. IV SINGARAJA Nomor : RM.4.03a/2019
PENGKAJIAN BEDAH Revisi ke : 01
Halaman : 1/4