REV.00.01-2020 RM.21.

c
No. RM : ...................................
Rumah Sakit
PERMATA HUSADA Nama :........................................... L / P
Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712
Tgl. Lahir :......................................(........th)

PENGECEKAN KESIAPAN MOBIL AMBULANCE

Hari dan Tanggal :

No Nama Barang Kondisi Jumlah

Baik Rusak
1 Lampu
1. Jarak jauh
2.jarak dekat
3. Dalam
4. Sign/senkanandepan
5. Sign/senkiri depan
6. Sign/sen kanan belakang
7. Sign/senkiri belakang
8. tindakan
2 Klakson
3 Karet pembersih kaca
4 Kacaspion (kiri,kanan)
5 Sabuk Pengaman
6 Ban (depan, belakang, serep)
7 AC
8 Solar/bensin
9 Mesin
1. Olie
2. Rem
3. kopling
4. Air radiator
5. Accu
10 Lain lain:
Body
1. bagian luar
2. bagian dalam
3. bagian atas luar
4. lantai dasar
11 Perlengkapan pasien
1. brangkar dan sabuk pengaman
2. tabung oksigen (isi)
3. tempat sampah
4. suction slang
5. Ventilator portable k/p
6. monitor portable
7.Syaring pump k/p
8.slang oksigen &masker oksigen
9. Kit emergency

Mengetahui

Sopir Ambulace