FORM.

CHECKLIST AMBULANCE

MOBIL NO.POL : BULAN : ………………………….. TAHUN 20….

No. TANGGAL
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Equipment
1 Alat Pemadam Kebakaran 1 kg
2 Lampu type LED warna Merah,SENKEN
Sirene Multi Suara
3 Oksigen Sistem
2 tabung oksigen
2 buah regulator oksigen
Masker Oksigen dan Masker Pernafasan
Selang Oksigen Tekanan Tinggi
Pengoperasian Oksigen di dinding
4 Tempat Tandu
Stainless still dengan tempat penyimpanan
Pengunci Tandu
5 Stretcher Automatic terbuat dari aluminium dan bisa
menjadi kursi
Medical Equipment
1 Round Wall Anaeroid Sphygmomanometer
2 Stethoskop
3 Folding Scoop Stretcher
4 Long Spinal Board
5 Extrication Collar Set
6 Burn Kit
7 Power Outlet DC to AC 1000 watt
8 Transport Patient Monitor 10” display with built in
battery Parameter :
ECG/HR, RESP, SPO2/PLETH, NIBP, TEMP
9 AED Defribilator with ECG Monitor
10 Portable Suction Unit with Built in Batrrey
11 Ventilator Transport
12 Handrub
Medical Equipment
1 Round Wall Anaeroid Sphygmomanometer
2 Stethoskop
3 Folding Scoop Stretcher
4 Long Spinal Board
5 Extrication Collar Set
6 Burn Kit
7 Power Outlet DC to AC 1000 watt
8 Transport Patient Monitor 10” display with built
in battery Parameter :
 ECG/HR, RESP, SPO2/PLETH, NIBP, TEMP

Paraf Petugas

No. TANGGAL
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 AED Defribilator with ECG Monitor
10 Portable Suction Unit with Built in Batrrey
11 Ventilator Transport
12 Gantungan Infus Sliding type 2 flabot
13 Handrub

Paraf Petugas

Bandung,……………………... 20….

Mengetahui
Kepala Instalasi Gawat Darurat

( ……………………………… )

Nip
 FORM. CHECKLIST AMBULANCE

MOBIL NO.POL : BULAN : ………………………….. TAHUN 20….

No. TANGGAL
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Equipment
1 Alat Pemadam Kebakaran 1 kg
2 Lampu type LED warna Merah,SENKEN
Sirene Multi Suara
3 Oksigen Sistem
2 tabung oksigen
2 buah regulator oksigen
Masker Oksigen dan Masker Pernafasan
Selang Oksigen Tekanan Tinggi
Pengoperasian Oksigen di dinding
4 Tempat Tandu
Stainless still dengan tempat penyimpanan
Pengunci Tandu
5 Stretcher Automatic terbuat dari aluminium dan bisa
menjadi kursi
6 Gantungan Infus Sliding type 2 flabot
7 Lampu Periksa Sliding Type

Medical Equipment
1 Round Wall Anaeroid Sphygmomanometer
2 Stethoskop
3 Extrication Collar Set
4 Head Immobilization
5 Extrication Device
6 Emergency Kit
7 AED Defribilator with ECG Monitor

Paraf Petugas

Bandung,…….……………….. 20….

Mengetahui
Kepala Instalasi Gawat Darurat
 ( ……………………………… )

Nip

FORM. CHECKLIST AMBULANCE

MOBIL NO.POL : BULAN : ………………………….. TAHUN 20….

No. TANGGAL
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alat Medis
1 Alat Teknis Ambulance
2 Kotak P3K
3 Stretcher Jenazah
4 Handrub

Alat Non Medis

1 Sirine
2 APAR
3 Lampu Rotator Darurat
4 Microphone Pengeras Suara
5 Lampu Spot belakang
6 Segitiga Pengaman
7 Kunci Inggris
8 Dongkrak

Paraf Petugas

Bandung,…………………..20….

Mengetahui
Kepala Instalasi Gawat Darurat
( ……………………………… )

Nip