PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD KHUSUS RSUD KESEHATAN KERJA
Jl. Raya Rancaekek Km. 27 No. 612 Nanjungmekar Kec. Rancaekek Kab. Bandung
Telp: (022) 7798778 Fax : (022) 7795804
Laman : http://rsudkk.jabarprov.go.id E-mail : rskk@jabarprov.go.id
BANDUNG–40394

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KESEHATAN KERJA

PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 1995.1/KS.01.02.10-RSKK

TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KESEHATAN KERJA
PROVINSI JAWA BARAT

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KESEHATAN KERJA PROVINSI JAWA BARAT

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya tertib

administrasi penyelenggaraan kegiatan dan pelayanan
kesehatan di RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa
Barat yang sesuai dengan standar akreditasi Rumah
Sakit maka perlu ditetapkan kebijakan tata naskah
dokumen akreditasi;
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan melalui
Keputusan Direktur RSUD Kesehatan Kerja Provinsi
Jawa Barat tentang Tata Naskah Dinas dan
Penyusunan Dokumen Akreditasi di RSUD Kesehatan
Kerja Provinsi Jawa Barat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 29, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1023);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1438/MENKES/SK/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit

6. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 69 Tahun

2017 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi
Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
(Berita Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2017
Nomor 69) sebagaimana telah diubah terakhir kali
dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 45
Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 69 Tahun
2017 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi
Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
(Berita Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2021
Nomor 45);

7. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 71 Tahun

2017 tentang Tugas Pokok, Fungsi, Rincian Tugas
Unit dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
(Berita Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2017
Nomor 71);

8. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 30 Tahun

2018 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat (Berita
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2018 Nomor 30);
 9. Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Nomor:
442/0001-IORSN/II/2020/DPMPTSP tentang ijin
operasional Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat; dan

10. Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik

No. YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2021 Perihal
Bentuk Standar Operasional Prosedur.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KESEHATAN KERJA

:
PROVINSI JAWA BARAT TENTANG PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI DI
LINGKUNGAN RSUD KESEHATAN KERJA PROVINSI
JAWA BARAT

KESATU : Keputusan Direktur ini dijadikan sebagai acuan dasar

dalam penyusunan Dokumen Akreditasi seperti
kebijakan, pedoman, panduan dan Standar Prosedur
Operasional di Lingkungan RSUD Kesehatan Kerja
Provinsi Jawa Barat,

KEDUA : Format dokumen sebagaimana terlampir merupakan

bagian yang tidak dipisahkan dan satu kesatuan
dengan Keputusan Direktur ini.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal : 06 Juni 2022

DIREKTUR
RSUD KESEHATAN KERJA
PROVINSI JAWA BARAT,
drg. Tintin Farihatini, MSc. PH
Pembina
19660801 199403 2 008
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KESEHATAN
KERJA PROVINSI JAWA BARAT PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI DI
LINGKUNGAN RSUD KESEHATAN KERJA
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 1995.1/KS.01.02.10-RSKK
TANGGAL : 06 Juni 2022

PANDUAN DOKUMEN AKREDITASI

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH KHUSUS

RSUD KESEHATAN KERJA PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Raya Rancaekek KM 27 No.612. Nanjungmekar
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung.40394
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Kehadirat Alloh SWT yang telah
memberikan bimbingan dan petunjuk Nya, sehingga dapat tersusun Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi di Lingkungan RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa
Barat. Panduan ini disusun bertujuan untuk menyamakan presepsi dalam pembuatan
berbagai dokumen terkait akreditasi.

Panduan ini disusun berdasarkan Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi

rumah Sakit yang dikeluarkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

Dengan tersusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di RSUD

Kesehatan Provinsi Jawa Barat ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan
pembuatan dokumen akreditasi.
Kami menyadari dalam penyusunan Pedoman ini masih banyak kekurangan dan
diharapkan adanya masukan dari pembaca sebagai bahan perbaikan. Akhirnya pada
kesempatan ini pula kami sampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada Tim Penyusun yang segala upayanya telah menyelesaikan buku Panduan ini.
Semoga Allah SWT melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua.
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Rumah Sakit (yang selanjutnya disebut Akreditasi) merupakan suatu bentuk
pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah
Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Dengan adanya pelaksanaan Akreditasi diharapkan
menghasilkan perbaikan mutu pelayanan Rumah Sakit. Salah satu hal yang dapat menunjang
kualitas mutu pelayanan Rumah Sakit yang baik adalah terdokumentasinya berbagai regulasi,
kebijakan di Rumah Sakit.
Berdasarkan Panduan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS), terdapat 2 (dua) jenis dokumen di Rumah Sakit. Kedua jenis dokumen
tersebut adalah dokumen yang merupakan produk hukum atau yang biasa disebut regulasi, dan
yang bukan merupakan produk hukum yang biasa disebut dengan naskah dinas. Sehubungan
dengan telah diaturnya Tata Naskah Dinas dalam Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat
Nomor 30 Tahun 2018 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi
Jawa Barat, maka panduan mengenai penyusunan naskah dinas tidak akan diatur dalam Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi ini. Sedangkan ketentuan mengenai penyusunan Dokumen
Akreditasi saat ini belum ditentukan dalam suatu peraturan perundang-undangan tersendiri, maka
RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat perlu membuat Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi ini.
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI

Dokumen Akreditasi adalah seluruh jenis dokumen yang harus dimiliki oleh Rumah Sakit
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Standar Akreditasi. Dokumen Akreditasi ini
diperlukan sebagai salah satu bukti telah terorganisirnya kegiatan di dalam RSUD Kesehatan
Kerja Provinsi Jawa Barat, dan juga sebagai suatu bukti atas kegiatan yang telah dilaksanakan.
Dokumen Akreditasi yang bersifat regulasi dapat dibedakan menjadi:
2.1 Kebijakan;
2.2 Pedoman/Panduan;
2.3 Standar Prosedur Operasional (SPO); dan
2.4 Program Kerja.
Dokumen Akreditasi berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ini dijadikan sebagai acuan
dalam pelaksanaan kegiatan. Kebijakan yang biasanya ditetapkan dalam Peraturan/Keputusan
Direktur berisi ketentuan yang sifatnya adalah umum. Ketentuan yang bersifat umum tersebut
perlu diperjelas dengan ketentuan yang bersifat teknis seperti Pedoman/Panduan, yang kemudian
diperjelas kembali dalam SPO. Sedangkan untuk Dokumen Akreditasi berupa Program Kerja
harus disesuaikan dan selaras dengan Rencana Strategis (Renstra) yang telah dijabarkan dalam
dokumen rencana kerja tahunan.. Program Kerja selalu dijadikan sebagai acuan dalam evaluasi
kinerja.
Ketentuan Umum Penulisan Dokumen Akreditasi
1. Ukuran kertas F4;
2. Berat 70-80 gram;
3. Margin, Atas: 2,5 cm, Bawah : 2,5 cm, Kiri : 3 cm, Kanan : 2,5 cm;
4. Jenis tulisan Kebijakan/Pedoman/Panduan: Bookman Old Style;
5. Jenis tulisan SPO: Arial;
6. Ukuran tulisan 12;
7. Spasi 1,5;
8. Align text : Rata Kiri-Kanan.

2.1 KEBIJAKAN
Kebijakan Rumah Sakit meruapakan sebuah peraturan yang bersifat umum pada tataran
strategis, tidak terlalu teknis. Pada umumnya Kebijakan Rumah Sakit ini dibuat dalam bentuk
Peraturan/Keputusan Direktur. Substansi dari Kebijakan dapat dicantumkan dalam pasal pada
Peraturan Direktur atau diktum pada Keputusan Direktur, selain itu Kebijakan juga dapat
dicantumkan secara lebih utuh sebagai Lampiran dari Peraturan/Keputusan Direktur tersebut.
Contoh format Kebijakan berupa Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
a. Pembukaan
 1. Judul : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kesehatan
Kerja Provinsi Jawa Barat tentang …;
2. Nomor : Penomoran dilakukan sesuai kaidah yang berlaku di RSUD Kesehatan
Kerja Provinsi Jawa Barat;
3. Jabatan Direktur ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital;
4. Konsiderans
a) Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar
belakang pembuatan Keputusan Direktur, baik dari segi filosofis, yuridis maupun
sosiologis. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
b) Mengingat, memuat berbagai peraturan perundang-undangan yang berlaku yang
menjadi dasar kewenangan dan sumber hukum dalam pembentukan Keputusan
Direktur tersebut. Peraturan perundang-undangan yang dijadikan sebagai acuan
dalam konsiderans adalah peraturan perundang-undangan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri,
tegak lurus dengan kata Menimbang.
b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis secara simetris di tengah margin, dengan huruf kapital.
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri tanda baca titik dua (:);
3. Nama Keputusan Direktur disesuaikan dengan Judul, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri tanda baca titik.
c. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat substansi Keputusan Direktur yang dirumuskan dalam diktum,
seperti di bawah ini:
KESATU : …;
KEDUA : …; dan
dst.
Selain dicantumkan dalam diktum, substansi Keputusan Direktur juga dapat dicantumkan
pada lampiran Keputusan Direktur.
d. Kaki
Kaki Keputusan Direktur merupakan bagian akhir yang memuat tempat dan tanggal
penetapan Keputusan Direktur, serta nama jabatan (yang dalam hal ini adalah Direktur),
tanda tangan Direktur dan nama lengkap Direktur yang menandatangani.
e. Lampiran
 Halaman pertama dari lampiran harus mencantumkan judul dan nomor Keputusan
Direktur tersebut, dan halaman terakhir dari lampiran harus ditandatangani Direktur.

2.2 PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah atas pelaksanaan suatu
kegiatan, atau dengan kata lain Pedoman mengatur hal pokok yang menjadi dasar dalam
melaksanakan kegiatan. Sedangkan Panduan adalah petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan.
Dari kedua definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa Pedoman mengatur beberapa hal/kegiatan,
sedangkan Panduan hanya mengatur 1 (satu) hal/kegiatan.
Pedoman/Panduan yang dibuat oleh RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat harus
sesuai dengan regulasi di atasnya. Selain itu, guna menjaga relevansi dari Pedoman/Panduan
yang ada, Pedoman/Panduan tersebut perlu untuk dievaluasi secara berkala minimal setiap 3
(tiga) tahun sekali.
Secara umum, format Pedoman adalah sebagai berikut:
BAB I Pendahuluan (latar belakang, tujuan pedoman, ruang lingkup, batasan
operasional dan landasan hukum)
BAB II Gambaran Umum (standar fasilitas, sumber daya, dll)
BAB III Struktur Organisasi
BAB IV Tatalaksana atau Tatahubungan
BAB VI Kegiatan
BAB VII Pengendalian/Evaluasi
BAB VIII Penutup

Sedangkan format Panduan, sebagai berikut :

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

2.3 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah sebuah dokumen yang mengatur seperangkat
instruksi berupa langkah-langkah dalam pelaksanaan suatu proses kerja rutin tertentu. Tujuan
penyusunan SPO adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efektif, efisien,
konsisten dan aman. Hal tersebut juga dilaksanakan guna meningkatkan mutu pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku. Format SPO yang digunakan dalam Dokumen
Akreditasi ini dibuat berdasarkan Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik Nomor
YM.00.02.2.2.837 tanggal 01 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
Adapun format SPO adalah sebagai berikut:
 1. Logo Rumah Sakit disebelah kiri atas yang terdiri dari lambang + tulisan RSUD
Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat;
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase)
dan ditebal (bold);
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai Ejaan Yang Disempurnakan (EYD);
4. Nomor dokumen, dimulai SPO; garing instalasi atau ruangan; garing prosedur
dengan angka ,garing tahapan prosedur selanjutnya dengan angka;
5. Kolom revisi diisi revisi ke 1,2 selanjutnya dengan angka;
6. Kolom halaman ditulis nomor halaman garing jumlah halaman;
7. Pengertian diisi definisi judul SPO;
8. Kebijakan diisi nomor urut SK kebijakan;
9. Prosedur dimulai tahapan kegiatan dari awal sampai akhir;
10. Unit terkait diisi unit yang terkait diluar yang membuat SPO;
11. Dokumen Terkait (jika dibutuhkan), formulir dan kelengkapan lainnya;
12. Referensi diisi daftar Pustaka;
13. Revisi diisi perubahan SPO awal dan akhir.

2.4 PROGRAM KERJA

Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja. Sebagai acuan dalam melaksanakan
kegiatan unit kerja sehingga dapat mencapai tujuan dilaksanakannya program tersebut.
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan;
2. Latar belakang;
3. Tujuan umum dan tujuan khusus;
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan;
5. Cara melaksanakan kegiatan;
6. Sasaran;
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan;
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan;
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

DIREKTUR
RSUD KESEHATAN KERJA
PROVINSI JAWA BARAT,

drg. Tintin Farihatini, MSc. PH

Pembina
19660801 199403 2 008
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KESEHATAN
KERJA PROVINSI JAWA BARAT TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI DI LINGKUNGAN RSUD
KESEHATAN KERJA PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 1995.1/KS.01.02.10-RSKK
TANGGAL : 06 Juni 2022

BENTUK DAN SUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR
2. FORMAT COVER PEDOMAN/PANDUAN
3. FORMAT SPO

DIREKTUR
RSUD KESEHATAN KERJA
PROVINSI JAWA BARAT,

drg. Tintin Farihatini, MSc. PH

Pembina
19660801 199403 2 008