PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KESEHATAN KERJA
Jl. Raya Rancaekek KM.27 No. 612 Nanjungmekar Rancaekek Kab.Bandung
Telp: (022) 7798778 Fax : (022) 7795804
Laman : http://rsudkk.jabarprov.go.id E-mail : rskk@jabarprov.go.id
BANDUNG – 40394

FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT

Nama Pasien : …………………………………………………………….L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir :

Jika pasien tidak berasal dari RSUD Kesehatan Kerja, Nama Contact Person :
…………………………..

Tanggal keberangkatan : Waktu keberangkatan :

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa : ………………………………………………………………..

Kondisi pasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanan darah : / mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :

Mohon diisi dengan lengkap

Dari/asal :
Jika pasien tidak berasal dari RSUD Kesehatan Kerja :

……………………………………………………………………………………………………
…
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………….
Jika pasien berasal dari RSUD Kesehatan Kerja : Ruang………………………….. Kamar-
Bed :………………….
Tujuan :
……………………………………………………………………………………………………
…………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………………

Alat yang harus dipersiapkan di ambulans selama transport :

Syringe pump……………………...
Infusion pump……………………...
Alat lain, jelaskan :
…………………………………………
……………………………………….
Ventilator transport…………………………….
Monitor…………………………………………
Obat2an yang mungkin diperlukan :
……………………………………………
……………………………………………

Perawat Ruangan Perawat IGD

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertandatangan dibawah ini,

 Nama :
 Usia :
 Alamat :

 Hubungan dengan pasien :

 No Telp :

2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance RSUD Kesehatan Kerja untuk

membawa pasien,
 Nama :
 Usia :
 Dari (alamat harus lengkap) :
 Tgl dan Jam keberangkatan :
 Tujuan :
3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD RSUD
Kesehatan Kerja paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
4. Tarif kendaraan ambulance mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di RSUD
Kesehatan Kerja.
5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang
harus saya bayarkan adalah sebesar Rp………………………………
 Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan cadangan 1 (satu) perawat dan
tarif tol, penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan.
 Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya tindakan
/prosedur medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi pasien.
6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulance dan
mendapat penjelasan yang lengkap dari petugas RSUD Kesehatan Kerja.
Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

(……………) (……………) (………………………….)

Kasir Petugas Nama dan TTD
 FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN
AMBULANCE

Nama : No.RM :

Umur : Ruang :

NO URAIAN BAIK BAIK CUKUP KURANG KURANG

SEKALI SEKALI
1. Kondisi kendaraan ambulance
2. Sikap supir dalam membawa
kendaraan
3. Kelengkapan kendaraan
4. Kelengkapan peralatan ambulance
5. Kenyamanan kendaraan ambulance
6. Sikap perawat/dokter pengantar
7. Keterampilan perawat/dokter
pengantar
8. Ketepatan waktu tempuh

Bandung……………2022…

Jam:……………………

Yang Menyatakan

(……………………………)