NIM : 1604000087
Kelas : IIA/D3 PMIK
REKAM MEDIS BENCANA ALAM
REKAM MEDIS UGD
FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT
NamaPasien : …………………………………………………………….L/P
Tanggal Lahir :
Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira, Nama Contact Person : …………………………..
Diagnosa : ………………………………………………………………..
Kondisipasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanandarah : / mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :
Mohondiisidenganlengkap
Dari/asal :
Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira :
………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………….
Jika pasien berasal dari RS Dustira :Ruang………………………….. Kamar-Bed :………………….
Tujuan :
………………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………………
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama : No.RM :
Umur : Ruang :
Cimahi……………20…
Jam:……………………
Yang Menyatakan
(……………………………)