SURAT KETERANGAN PEMAKAIAN DAN BUKTI PEMBAYARAN MOBIL/AMBULANCE

DATA PEMESAN KENDARAAN: DATA PASIEN :

Nama : ................................ Nama : ..........................................
Alamat : .............................. No. Rekam Medik : .........................................
Umur / Tgl Lahir : ...............................
Dokter : ...........................................
No. Telp. : .............................. Ruangan : ..............................................

KEPERLUAN : *(Lingkari Salah Satu) : 1. Rujuk

2. Ambil Pasien

3. Sewa Mobil / Ambulance

4. ....................... *(ditulis)

Jam Pemesanan : .........................................................

Jam Tiba Ambulance : .........................................................

Alamat Tempat Tujuan : .........................................................

Berangkat Tanggal : .........................................................

Kembali Tanggal : .........................................................

KM Berangkat : ........................................... KM Sampai Tujuan : .....................................

Total Biaya : Rp.

Surabaya, .............................

PETUGAS DRIVER KELUARGA PASIEN

KETERANGAN :

1. JIKA PERAWAT / PETUGAS MENUNGGU LEBIH DARI 1 JAM DIHITUNG TARIF PP

2. JIKA PASIEN TIDAK IKUT PULANG, TETAPI KELUARGA IKUT PULANG DIKENAKAN TARIF 1,5