PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
Jalan Raya Suhaid – Semitau, Kec. Semitau Kab.Kapuas Hulu 78771
Surel : rsudsemitau2019@gmail.com

FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORTASI

Nama Pasien : …………………………………………………………….L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir :

Jika pasien tidak berasal dari RSUD SEMITAU , Nama Contact Person : ………......

Tanggal keberangkatan : Waktu keberangkatan :

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa : ………………………………………………………………..

Kondisi pasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanan darah : / mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :

Mohon diisi dengan lengkap

Dari/asal :
Jika pasien tidak berasal dari RSUD SEMITAU :
………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………….
Jika pasien berasal dari RSUD SEMITAU :Ruang…………… Kamar-Bed :………………….
Tujuan : ……………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………………

Alat yang harus dipersiapkan di ambulans selama transportasi :

Syringe pump……………………...
Infusion pump……………………...
Alat lain, jelaskan
…………………………………………
……………………………………….
Ventilator transport…………………………….
Monitor…………………………………………
Obat2an yang mungkin diperlukan :
……………………………………………
……………………………………………

Perawat Ruangan Perawat Yang Mendampingi

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
Jalan Raya Suhaid – Semitau, Kec. Semitau Kab.Kapuas Hulu 78771
Surel : rsudsemitau2019@gmail.com

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULAN

1. Saya yang bertandatangan dibawah ini,

 Nama :
 Usia :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Hubungan dengan pasien :
 No Telp :

2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulan RSUD SEMITAU untuk membawa pasien,

 Nama :
 Usia :
 Dari (alamat harus lengkap) :
 Tgl dan Jam keberangkatan :
 Tujuan :

3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD/Sopir Ambulan paling
lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
4. Tarif kendaraan ambulan mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di RSUD SEMITAU
5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus
saya bayarkan adalah sebesar Rp………………………………………………………………………………….
 Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan cadangan 1 (satu) perawat,
penggunaan alat monitor dan sopir.
 Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya
tindakan /prosedur medis dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi
pasien.
6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulan dan mendapat
penjelasan yang lengkap dari petugas RSUD SEMITAU
Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
Jalan Raya Suhaid – Semitau, Kec. Semitau Kab.Kapuas Hulu 78771
Surel : rsudsemitau2019@gmail.com

…………………………..… ……………………………………...
Kasir RSUD dr.Achmad Diponegoro Nama dan TTD

FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULAN

Nama : No.RM :

Umur : Ruang :

NO URAIAN BAIK BAIK CUKUP KURANG KURANG

SEKALI SEKALI
1. Kondisi kendaraan ambulan
2. Sikap sopir dalam membawa
kendaraan
3. Kelengkapan kendaraan
4. Kelengkapan peralatan ambulan
5. Kenyamanan kendaraan ambulan
6. Sikap perawat/dokter pengantar
7. Keterampilan perawat/dokter
pengantar
8. Ketepatan waktu tempuh

Putussibau ,…………..……,20…....
Jam:………………………...

Yang Menyatakan

(……………………………..…)
Nama dan TTD