PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

JL. Adyaksa KM 3 Waikabubak Provinsi NTT
Telp./Fax (0387) 21701 email :rsudwkb@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

NOMOR : RSUD.445/ 9.a / 53.12/ 1 /2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK,

Menimbang : a. bahwa akreditasi rumah sakit merupakan upaya peningkatan

mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan
membangun sistem dan budaya mutu sehingga diharapkan ada
perbaikan sistem di rumah sakit yang meliputi input, proses dan
product output (meliputi output dan outcome);
b. bahwa sesua Pasal 40 ayat (3) UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit, akreditasi rumah sakit adalah pengakuan
terhadap rumah sakit yang diberikan oleh lembaga independen
yang ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa rumah sakit
itu memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku;
c. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Akreditasi rumah sakit
Sakit di RSUD Waikabubak perlu membentuk Tim Akreditasi
Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a), huruf (b), dan huruf (c) perlu menetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubakt
tentang Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit pada Rumah
Sakit Umum Daerah Waikabubak.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat
I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
1
 Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4593);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang
Sistem Pengendalian Intern Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
417/MENKES/PER/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
428/MENKES/SK/XII/2012 tentang Penetapan Lembaga
Independen Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
14. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK.02.04/ I / 2790/ 11 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit
15. Peraturan Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Nomor 871/KARS/IV/2016 Tentang Tata Laksana Survei
Akreditasi Rumah Sakit Program Khusus;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Barat Nomor 8
Tahun 2008 tentang Urusan pemerintahan Yang Menjadi
Kewenangan Kabupaten Sumba Barat (Lembaran Daerah
kabupaten Sumba barat Tahun 2008 Nomor 8);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Barat Nomor 1 Tahun
2009 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Sumba Barat Tahun 2009
Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sumba Barat
Nomor 0001);
18. Peraturan daerah Kabupaten Sumba Barat Nomor 7 Tahun 2017
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2018 (Lembaran Daerah Kabupaten Sumba Barat
Tahun 2017 Nomor 7);

2
 19. Peraturan Bupati Sumba Barat Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2018 (Lembaran Daerah Kabupaten Sumba Barat
Tahun 2017 Nomor 12).

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

WAIKABUBAK TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
RUMAH SAKIT PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK

PERTAMA : Membentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Waikabubak dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Akreditasi Rumah Sakit pada
Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak yaitu mempersiapkan
dokumen yang diperlukan pada waktu survei di tempat, antara lain
sebagai berikut. :
1. Tugas dan tanggung jawab Tim Pengarah
a. Mengarahkan pelaksanaan kebijakan Akreditasi Rumah
Sakit sesuai kebijakan Nasional;
b. Menjabarkan strategi dan kebijakan pelaksanaan Akreditasi
Rumah Sakit sesuai kebijakan Nasional;
c. Mendorong dan mendukung rumah sakit agar dapat
meningkatkan mutu pelayanan, melalui implementasi
standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1, yang
berorientasi kepada pasien.

2. Tugas dan tanggung jawab Tim Pelaksana dan Tim Sekretariat

Akreditasi :
a. Mengkoordinir Pokja-pokja untuk pembuatan dokumen yang
dibutuhkan dan melakukan sosialisasi dokumen yang
disusun sesuai standart akreditasi kepada seluruh civitas
rumah sakit untuk diimplementasikan pada masing-masing
unit yang ada;
b. Mereview kebijakan, pedoman, SPO, program dan
kegiatan, melengkapai, merevisi mengembangkan
dokumen-dokumen tersebut sesuai dengan Standart
akreditasi SNARS Edisi 1;
c. Membuat Jadwal rutin untuk Pertemuan membahas
kelengkapan Dokumen akreditasi (Pedoman, Panduan,
SPO, Alur Krja dan lain-lain);

d. Mengadakan simulasi telusur dokumen untuk memastikan

hafal letak dokumen yang diminta oleh Surveyor KARS agar
bisa dijamab dan menunjukan bukti dokumen secara tepat;

3
 e. Mengadakan simulasi telusur Lapangan untuk memastikan
setiap unit telah mengimplementasikan seluruh standart dan
dokumen yang ada dengan sasaran menyeluruh mulai dari
dokter, Perawat, bidan, apoteker, analisis laboratorium,
radiografer, pertugas administrasi (kantor) security, CS, dll
f. Melakukan koordinasi dengan narasumber dari
Kementerian Kesehatan dan atau KARS untuk pelaksanaan
Workshop dan bimbingan akreditasi;
g. Melakukan supervisi kinerja Pokja dan implementasi di
lapangan serta melakukan penilaian sejauh mana rumah
sakit siap untuk disurvey oleh KARS
h. Berkoordinasi dengan Sekretariat Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) untuk rencana pelaksanaan survei
di Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak;
i. Bila diperlukan Rumah Sakit dapat mengirimkan e-file
(digital) kebijakan, pedoman dan SPO yang telah disusun
ke KARS untuk ditelaah terlebih dahulu oleh surveior.
j. Memfasilitasi selama penyelenggaraan kegiatan Akreditasi
Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak;

3. Tugas dan tanggung jawab Kelompok Kerja Akreditasi

a. Koodinator Pokja mengkoordiansikan kelompok kerja yang
ditentukan agar mengimplementasikan seluruh ketentuan
sesuai standart Akreditasi Rumah Sakit (SNARS Edisi 1)
dalam rangka menyongsong survey akreditasi;
b. Mengikuti Pertemuan-pertemuan untuk membahas
kelengkapan Dokumen akreditasi (Pedoman, Panduan,
SPO, Alur Krja dan lain-lain);
c. Mengikuti simulasi telusur dokumen untuk memastikan hafal
letak dokumen jika diminta oleh Surveyor KARS dan atau
menjawab dan menunjukan bukti dokumen dengan tepat;
d. Mengikuti simulasi telusur Lapangan untuk memastikan
setiap unit telah mengimplementasikan standart dokumen
dengan sasaran menyeluruh kepada dokter, Perawat,
bidan, apoteker, analisis laboratorium, radiografer, pertugas
administrasi (kantor) security, CS, dll
e. Mengevaluasi kinerja Pokja dan pengimplementasiannya
untuk mengetahui tingkat persiapan rumah sakit
menyongsong dilaksanakan disurvey oleh KARS.

KETIGA Tim Pelaksana dan Tim Sekretariat Akreditasi serta Kelompok Kerja
Akreditasi dalam melaksanakan tugas dan fungsinya bertanggung
jawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak;

KEEMPAT Tim Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit bertugas penuh waktu sejak
persiapan sampai dengan selesai Survey Penilaian Akreditasi
Rumah Sakit.

KELIMA Tim dalam melaksanakan tugas dan fungsinya bertanggung jawab

4
 langsung kepada Direktur.

KEENAM : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran / Rencana Bisnis
Anggaran Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Waikabubak Tahun Anggaran 2018.

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Waikabubak
pada tanggal 5 Januari 2018

DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK,

dr. BARINGIN PASARIBU

Pembina Tingkat I – IV/b
NIP. 19770502 200501 1 015

5
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK
NOMOR : RSUD.445 / 9.a / 53.12/ 1 / 2018
TANGGAL : 5 JANUARI 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

No Nama / Jabatan Kedudukan Dalam Tim

II. TIM PENGARAH
1. Bupati Sumba Barat : Pelindung/Penasehat
2. Wakil Bupati Sumba Barat : Pelindung/Penasehat
3. Sekretaris Daerah Kab. Sumba Barat : Pelindung/Penasehat
4 Kepala Dinas Kesehatan : Pelindung/Penasehat
5. Direktur RSUD Waikabubak : Penanggung Jawab
6. Asisten Bidang Pemerintahan & Kesejahteraan : Anggota
7. Sekretaris Dinas Kesehatan : Anggota
8. Kepala Bidang Yankesmed Dinas Kesehatan : Anggota
II. TIM PELAKSANA AKREDITASI
1 dr. Dewi Yusuf, Sp.B, M.Kes : Ketua Tim Akreditasi
2 Verdiana Indri Astuti, A.Md.Kep : Sekretaris/Anggota
3 Dorce Dapamerang : Bendahara/Anggota
4 Florentina Gerhand Wa’u, SKM : Sekretariat Akreditasi/Anggota
5 Sherly Priyanti, A.Md.Kep : Sekretariat Akreditasi/Anggota
6 Anggraini J. Ulle, S.Kep.Ns : Sekretariat Akreditasi/Anggota
7 Yuliana T. B. Wora, A.Md.Kep : Sekretariat Akreditasi/Anggota
8 Niluh K.P. Purnamanti, S.Kep. Ns : Sekretariat Akreditasi/Anggota
9 Klemens Kameo, A.Md.Kep : Sekretariat Akreditasi/Anggota
10 Recha Rossiana Priciliawati, S.ST : Sekretariat Akreditasi/Anggota
11 Cathleen Indrawati, S.Si : Sekretariat Akreditasi/Anggota
12 Silvia Febrieni Puspitasari, S.Fis : Sekretariat Akreditasi/Anggota

III. KELOMPOK KERJA AKREDITASI

A. KELOMPOK KERJA MANAGEMEN
K. Marsel Pitang, AMK : Koordinator
1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) :
dr. Nina Herlina : Ketua POKJA PMKP
1). Ni Putu Susilowati, A.Md.Kep : Anggota
2). Fride N. R. Ulina, A.Md.Kep : Anggota

2. MANJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

dr. Adelin Kole : Ketua POKJA MFK
1). Gerson Ndua Ate, S.Si.Apt : Anggota
2). Imelda Fransiska Selan, AMKL : Anggota
3). Fredik Nono Malo : Anggota
4). Yulius Y. J. Doko Rihi : Anggota
5). Agustinus Endat : Anggota

3. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PELAYANAN OBAT (PKPO)

Lusiany Molla, S.Si.Apt : Ketua POKJA PKPO
1). M Ranggawan, S.Farm, Apt : Anggota

6
No Nama / Jabatan Kedudukan Dalam Tim
2). I Made D Sundara, S. Kep Ns : Anggota

4. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Maria Kressensia G. Ta, SKM : Ketua POKJA TKRS
1). Frederika Y . Kiuk, S.Gz : Anggota
2). Nataniel, SKM : Anggota
3). Tiwik Susilowati, SKM : Anggota

5. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

dr. Boby Tansrijata : Ketua POKJA KKS
1). Gilberto Pandango, A.Md.PK : Anggota
2). Ebenheizer A K Sogara, Amd kep : Anggota
3). Martha Bela Lasara : Anggota
B. KELOMPOK KERJA MEDIS
dr. Andi Roswendi, SpOG : Koordinator
1. ASESMEN PASIEN (AP)
dr. Y. Sherly Manupadaka, Sp.PD : Ketua POKJA AP
1). dr. Adityas Sukmadi Karjosukarso, M. Biomed, Sp.B : Anggota
2). dr. Gunawan Mikail Harianja : Anggota
3). Sutarto Sigit, A.Md.Rad

2. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

dr. Angelina D. Todu : Ketua POKJA ARK
1). dr. Angelina Shinta Aprilia : Anggota
2). dr. Mariati I. Manullang : Anggota

3. PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)

dr. J. R. P. Saragih, Sp.A.M.Biomed : Ketua POKJA PAP
1). dr. I Dewa Ayu Dini P. Dewi, M. Biomed, Sp.A : Anggota
2). dr. Timothy Osho : Anggota
3). Mardiana M. Talo, A.Md.Kep

4. PROGRAM NASIONAL
dr. Andre Dominggus Sugiarto, SP.OG : Ketua POKJA Prog. Nasional
1). dr. Rambu Farah Efendy, SpPD : Anggota
2). dr. M E Adelin Ra Pati Tiala : Anggota

5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

dr. Ida Bagus Pt Okta, Sp.An : Ketua POKJA PAB
1). dr. Ferdi Maju Sibarani : Anggota
2). dr. Ida Bagus Indra Yoga Permana : Anggota
3). dr. Daniel France Risa : Anggota
C. KELOMPOK PERAWAT
dr. Hendrawati E. R. B. Mahemba, Sp.PK : Koordinator
1. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Margaretha Ndjomarah, A.Md.Kep : Ketua POKJA MKE
1). Maria Ulfa, A.Md.Kep : Anggota
2). Mariana Apli Beni Ully, A.Md Kep : Anggota

2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

7
No Nama / Jabatan Kedudukan Dalam Tim
dr. Gressinda Y. Pote Leba : Ketua POKJA SKP
1). dr. Stefani Wijaya : Anggota
2). Fitria Sri Utami, Amd.Keb : Anggota

3. MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Djunaidi Awang, A.MD.KEP : Ketua POKJA MIRM
1). Vivi S. E. Sugianto, A.Md.PK : Anggota
2). Resnica Ina Kalle Ghoza, A.Md.RMK : Anggota

4. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Vinsensius Sulung, SKM : Ketua POKJA HPK
1). Rofina Naben, A.Md.Kep : Anggota
2). Hikmah Rahmawati, S.Kep Ns : Anggota

5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

dr. Hendrawati E. R. B. Mahemba, Sp.PK : Ketua POKJA PPI
1). Widya Meri Bette, A.Md.Kep : Anggota
2). Dewi Kumalasari, A.Md.Keb : Anggota

DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK,

dr. BARINGIN PASARIBU

Pembina Tingkat I – IV/b
NIP. 19770502 200501 1 015