F019/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Semester/Tingkat :.........................................................................................................
Tempat Praktek :.........................................................................................................
Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Alamat : ...........................................................................................
4. Pekerjaan : ...........................................................................................
5. Agama : ...........................................................................................
6. Tanggal masuk RS/RB : ...........................................................................................
7. Nomor Rekam Medis : ...........................................................................................
8. Diagnosa Medis : ...........................................................................................

B. DATA KELUARGA/PENANGGUNGJAWAB
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Pekerjaan : ...........................................................................................
5. Hub dengan klien : ...........................................................................................
6. Alamat : ...........................................................................................

C. LEVEL TRIASE
Emergency Severity Index (ESI) Australia Triage Scale (ATS)
( ) Level 1 ( ) Kategori 1 ( ) Label Merah
( ) Level 2 ( ) Kategori 2 ( ) Label Kuning
( ) Level 3 ( ) Kategori 3 ( ) Label Hijau
( ) Level 4 ( ) Kategori 4 ( ) Label Hitam
( ) Level 5 ( ) Kategori 5

D. PENGKAJIAN PRIMER:
Pengkajian Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan

Airways (jalan nafas) Bersihan jalan nafas tidak efektif

( ) Bebas b/d….
( ) Gargling
( ) Stridor
( ) Wheezing
( ) Ronchi
( ) Terintubasi
( ) Hidung/mulut kotor
( ) Sputum
( ) Spasma
( ) Benda padat

Breathing (pernafasan) Pola nafas tidak efektif bd….

( ) Pergerakan dada simetris
( ) Pernafasan cuping hidung Gangguan pertukaran gas bd….
( ) Penggunaan otot bantu nafas
( ) Penggunaan alat bantu nafas
( ) Apneu
( ) Tachipneu
( ) Dispnea
( ) Bradipneu
( ) Vesikuler
( ) Crakels
( ) Wheezing
( ) Ronchi
SpO2 :
RR :
Circulation (sirkulasi) Penurunan curah jantung bd….
Nadi: x/menit
Tekanan darah: mmHg Gangguan keseimbangan cairan dan
Suhu: OC elektrolit (kurang/lebih) bd….
CRT : ( ) <2’
Akral: ( )Hangat ( )Dingin ( )Edema
Kulit: ( )Kering ( ) Lembab
Turgor: ( ) Normal ( )Sedang
( )Kurang
Kesadaran: Gangguan perfusi jaringan cerebral
( ) Compos Mentis ( ) Apatis bd….
( ) Delirium ( ) Soporocoma
( ) Somnolen ( ) Coma

GCS: E= M= V=
Pupil :
Diameter Pupil: mm / mm
 ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Pin Pont ( ) Medriasis

Laterasi

Nyeri:
( ) NRS
P=
Q=
R=
S=
T=

( ) Wong Baker

Exposure

Folley cateter

Gastric Tube

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama:
..................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang:
.................................................................................................................................. ............................................................................
......................................................
3. Riwayat Kesehatan Lalu:
.................................................................................................................................. ............................................................................
......................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
.................................................................................................................................. ............................................................................
......................................................
5. Riwayat AMPLE:
A = allergic/riwayat alergi:
..................................................................................................................................
M = medication/obat yang telah atau sedang dikonsumsi:
..................................................................................................................................
P = past illnes (penyakit dahulu)/pregnancy (kehamilan):
..................................................................................................................................
L = last meal/makanan yang dikonsumsi terakhir
..................................................................................................................................
E = event/environt (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan
..................................................................................................................................

6. SISTEM PERNAPASAN
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7. SISTEM KARDIOVASKULAR
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
8. SISTEM PERKEMIHAN
Apakah terpasang kateter urine? Ukuran berapa? Bagaimana dengan karakteristik urine klien? Apakah ada distensi di vesika
urinaria?
9. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Bagaimana dengan kondisi ekstremitas klien? Bagaimana kondisi kekuatan otot klien?
10. SISTEM ENDOKRIN
 Bagaimana kondisi klien dan kelenjar tiroid klien?
11. SISTEM NEUROLOGI
Tingkat kesadaran klien, E M V , pupil, reflek cahaya, Rangsang meningen : kaku kuduk ( ), Kernig ( ), Babinski ( )
12. SISTEM PENCERNAAN
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
13. SISTEM HEMATOLOGI
14. DATA PSIKOLOGIS
15. DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

16. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan EKG (Sertakan gambaran EKG):
................................................................................................................................. ...................................................................
..............................................................

b. Pemeriksaan Radiologi (Sertakan gambaran foto):

................................................................................................................................. ...................................................................
..............................................................

c. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal &
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam

d. Penilaian Early Warning Score System (EWSS)

No Nilai EWSS Frekuensi Monitoring Asuhan Yang Diberikan

Minimal setiap 12 jam
1 0
sekali
Total skor Minimal setiap 4-6 jam
2
1-4 sekali
Peningkatan frekuensi
Total skor 5 atau lebih
observasi/monitoring.
3 atau 3 Dalam 1 (satu)
Setidaknya setiap 1 jam
Parameter
sekali
Lanjutkan
4 Total skor 7 atau lebih observasi/monitoring
tanda-tanda vital
17. Terapi atau Penatalaksanaan yang telah dilakukan
Lanjutkan observasi/monitoring secara rutin
Perawat pelaksana menginformasikan kepada ketua tim tentang
siapa yang melakukan assessment selanjutnya.
 Meningkatkan frekuensi observasi/monitoring
 Perbaikan asuhan yang dibutuhkan pasien
 Ketua tim (perawat) segera memberikan informasi tentang
kondisi pasien kepada dokter jaga atau DPJP
 Dokter jaga atau DPJP melakukan assessment sesuai
kompetensinya dan menentukan kondisi pasien apakah dalam
penyakit akut.
 Siapkan fasilitas monitoring yang lebih canggih
 Ketua tim (perawat) melaporkan kepada tim code blue.
 Tim code blue melakukan assessment segera.
 Stabilisasi oleh tim code blue dan pasien dirujuk ke
Intermediate Care atau Intensive Care.
 ...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................

18. Perkembangan Pasien

No Jam Kondisi Pasien Terapi/Tindakan Respon

F.ANALISA DATA
HARI,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH TTD, NAMA
TGL
1 Pathway munculnya
diagnosa keperawatan

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DK DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

I. IMPLEMENTASI
 Nama/Umur :
Ruang/Unit :

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD, NAMA

J. EVALUASI

Nama/Umur :
Ruang/Unit :

TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD, NAMA

JAM (EVALUASI)

K. Kesimpulan
Berisi keputusan akhir penanganan pasien dan alasan tersebut. Contoh: pasien pindah ke ruang …… dengan alasan …. dan kondisi
pasien saat dipindahkan....
 FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN KRITIS (ICU)

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .................................................................................................
2. Umur : .................................................................................................
3. Alamat : .................................................................................................
4. Pekerjaan : .................................................................................................
5. Agama : .................................................................................................
6. Tanggal masuk RS/RB : .................................................................................................
7. Nomor Rekam Medis : .................................................................................................
8. Diagnosa Medis : .................................................................................................

B. DATA KELUARGA/PENANGGUNGJAWAB
1. Nama : ................................................................................................
2. Umur : ................................................................................................
3. Agama : ................................................................................................
4. Pekerjaan : ................................................................................................
5. Hub dengan klien : ................................................................................................
6. Alamat : ................................................................................................

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama:
..................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: (perjalanan pasien dari rumah sampai ruang ICU, apabila pasien dirawat di bangsal masukkan data-
data yang ada di bangsal serta masukkan juga hasil primary di IGD)
.................................................................................................................................. ................................................................................
..................................................
3. Riwayat Kesehatan Lalu:
.................................................................................................................................. ................................................................................
..................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
.................................................................................................................................. ................................................................................
..................................................
5. Prosedur Invasif
Terpasang trakheostomy dari tanggal ............................
Terpasang NGT no 16 dari tanggal ............................
6. Keadaan Umum
Kesadaran : E M V (Kesimpulan: )
Penampilan umum :
Antopometri : BB = Kg, TB = cm, IMT =
Tanda-tanda vital :
Tanggal
TTV Jam Jam Jam Jam Jam Jam
TD (mmHg)
MAP
HR (x/menit)
RR (x/menit)
SpO2 (%)
S (0 C)
GDS

7. Pemeriksaan
1. Kepala:
- Bentuk : ………………………………………………………………
- Kulit kepala : ………………………………………………………………
- Rambut : ………………………………………………………………
2. Mata:
- Konjungtiva : ………………………………………………………………
- Sklera : ………………………………………………………………
- Kornea : ………………………………………………………………
3. Hidung:
- Kebersihan : ………………………………………………………………
- Cuping hidung : ………………………………………………………………
4. Telinga : ………………………………………………………………
5. Mulut:
- Rongga Mulut : ……………………………………………...……….………
- Gusi : ………………………………………………………………
- Gigi : ………………………………………………………………
- Mukusa bibir : ………………………………………………………………
6. Leher : ………………………………………………………………
7. Thorax (Paru-paru) :
 - Inspeksi : ………………………………………………………..…….
- Palpasi : ……………………………………………………….……..
- Perkusi : ………………………………………………………………
- Auskultasi : ………………………………………………………………
Tanggal
Jam
Mode
Rr Setting/Aktual
Tv Setting/Aktual
P Support
Peep
FiO2

8. Jantung:
- Inspeksi : ………………………………………………………………
- Palpasi : ………………………………………………………………
- Perkusi : ………………………………………………………………
- Auskultasi : ………………………………………………………………
9. Abdomen:
- Inspeksi : …………………………………………….………………..
- Auskultasi : ………………………………………………………………
- Palpasi : ………………………………………………………………
- Perkusi : ………………………………………………………………
10. Genetalia
Gambarkan kebersihan genetalia, penggunaan alat bantu eliminasi
11. Nutrisi /Metabolik :
Konsumsi makanan dan cairan: frekuensi, jenis makanan, banyaknya, waktu makan, diet khusus? Penggunaan
vitamin/suplemen? Nafsu makan hilang/berubah? Kesulitan menelan/mengunyah/mencerna? Masalah dengan mual, rasa
panas di perut, lapar, haus berlebihan? Perubahan BB? Penggunaan alat untuk pemenuhan nutrisi?
Keterangan:
A: antropometri
B: biochemical
C: klinis
D: diet
E: energy

Skrining nutrisi
No Parameter Nilai
1 Apakah Pasien Mengalami Penurunan Berat Badan Yang Tidak Direncanakan?
o Tidak (Tidak Terjadi Penurunan Dalam 6 Bulan Terakhir) 0
o Tidak Yakin (Tanyakan Apakah Baju/Celana Terasa Longgar) 2
o Ya, Berapa Penurunan Berat Badan Tersebut?
 1-5 Kg 1
 6-10 Kg 2
 11-15 Kg 3
 >15 Kg 4
 Tidak Yakin 5
2 Apakah Asupan Makanan Pasien Buruk Akibat Nafsu Makan Yang Menurun? (Misalnya Asupan
Makan Hanya ¼ Dari Biasanya)
o Tidak 0
o Ya 1
3 Sakit Berat
o Tidak 0
o Ya 2
Total Skor
Kesimpulan Dan Tindak Lanjut:
Total Skor ≥2, Rujuk Ke Dietisien Untuk Asesmen Gizi
Total Skor <2, Skrining Ulang 7 Hari

12. Ekstremitas:
- Edema :
- Capilary refill :
- Turgor Kulit :
- Luka :

- Kekuatan Otot :
❑ ∨❑
❑ ❑
13. Personal hygiene
 Gambarkan pemenuhan kebutuhan personal hygiene seperti mengalami bibir berdarah, bau badan, bau rambut, kuku tangan
atau kuku kaki kotor, bau mulut, kulit kering. Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum. Perhatikan adanya kelainan
pada kulit atau bentuk tubuh.
14. Spiritual
Gambarkan sikap dan keyakinan dalam melaksanakan agama yang dipeluk, kegiatan agama dan budaya, mencari bantuan
spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit.
15. Istirahat Tidur dan Aman Nyaman
Gambarkan kuantitas dan kualitas kebutuhan tidur pasien selama dirawat di Ruang ICU. Serta gambarkan aman nyaman
pada pasien selama dirawat di Ruang ICU (suara alat, suhu ruangan, pencahayaan).

Eliminasi
Tanggal
Jam
Urine
Balance Cairan
Tanggal
Jam
Masuk
Koloid
Oral
NGT
Jumlah Kristaloid

Jumlah 1 jam/ Kumulatif

Keluar
Drainase
Urine
BAB
IWL
Lain-lain
Jumlah 1 jam/Kumulatif
Keseimbangan cairan

Skor Risiko Jatuh

Morse Falls Scale

No Risiko Nilai Skor
Riwayat Jatuh, Yang Baru Atau Dalam Bulan Terakhir Tidak 0
1
Ya 25
Diagnosis Medis Sekunder>1 Tidak 0
2
Ya 15
Alat Bantu Jalan:
o Bed Rest/Dibantu Perawat 0
3 15
o Penopang, Tongkat/Walker
o Furnitur 30
Memakai Terapi Heparin Lock/Iv Tidak 0
4
Ya 20
Cara Berjalan/Berpindah
o Normal/Bedrest/Imobilisasi 0
5 10
o Lemah
o Terganggu 20
Status Mental
6 o Orientasi Sesuai Kemampuan Diri 0
o Lupa Keterbatasan Diri 15
Jumlah Skor Skala Morse Falls Scale
Pasien Tidak Berisiko (0-24), Risiko Rendah-Sedang (25-45), Risiko Tinggi (>45)

Pengkajian Pressure Ulcer (Braden Scale)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat Terbatas Keterbatasan Ringan Tidak Ada
Keterbatasan
Kelembaban Lembab Terus Sangat Lembab Kadang-Kadang Lembab Tidak Ada
Menerus Lembab
 Aktivitas Ditempat Tidur Diatas Kursi Kadang-Kadang Sering Berjalan
Berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Bergerak Pergerakan Sangat Keterbatasan Ringan Tidak Ada
Terbatas Keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak Adekuat Adekuat Baik Sekali
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi Tidak Ada Masalah
Bermasalah
Total Skor

Kesimpulan Tingkat Risiko,

< 10= Risiko Sangat Tinggi, 10 – 12= Risiko Tinggi, 13 – 14= Risiko Sedang, 15-18= Berisiko , > 19= Risiko Rendah/ Tidak
Berisioko

Asessmen Fungsional
No Fungsi Mandiri (1 Poin) Ketergantungan (Poin 0) Skor
1 Mandi o Mandiri Secara Penuh o Perlu Bantuan Mandi Pada Lebih Dari
1 Bagian Tubuh
o Memerlukan Bantuan Hanya Pada Satu o Bantuan Saat Masuk Dan Keluar
Bagian Tubuh Misal: Punggung, Area Kamar Mandi Atau Shower
Genital Atau Ekstremitas Yang Terkena o Mandi Dilakukan Oleh Orang Lain
2 Memakai Baju o Dapat Mengambil Pakaian Dari Lemari o Perlu Bantuan Memakai Baju Sendiri
Baju Dan Laci
o Memakai Baju Dan Pakaian Lain Secara o Perlu Bantuan Dipakaikan Baju Secara
Lengkap Komplit
o Memerlukan Bantuan Mengikat Sepatu o
3 Toileting o Dapat Pergi Ke Kamar Kecil o Perlu Bantuan Penuh Untuk Berpindah
Ke Toilet
o Dapat Naik Turun Dari Toilet o Dapat Membersihkan Diri
o Dapat Merapikan Baju o Memerlukan Pispot Atau Popok
o Dapat Membersihkan Area Genital
Tanpa Dibantu
4 Berpindah o Dapat Berpindah Dari Dan Ke Tempat o Memerlukan Bantun Berpindah Dari
Tempat Tidur Atau Krusi Tanpa Bantuan Tempat Tidur Atau Kursi
o Memerlukan Bantuan Berpindah
Secara Penuh
5 Kontinensia o Dapat Mengendalikan Dan Menahan o Inkontinensia Bak Atau Bak Sebagian
Rasa Ingin Buang Air Kecil (Bak) Dan Atau Total
Buang Air Besar (Baba)
6 Makan o Dapat Mengambil Makanan Dari Piring o Memerlukan Bantuan Sebagaian Atau
Ke Mulut Tanpa Bantuan Total Saat Proses Makan
o Persiapan Makan Dapat Dilakukan Oleh o Memerlukan Metode Prenteral
Orang Lain
Total Skor

Kesimpulan Skor :
6 = Pasien Mandiri
4 = Pasien Ketergantungan Sedang
0 = Pasien Sangat Tergantung
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan EKG: (Sertakan gambaran EKG)
................................................................................................................................. ...................................................................
..............................................................
b. Pemeriksaan Radiologi: (Sertakan gambaran foto)
................................................................................................................................. ...................................................................
..............................................................
c. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal & Jenis
Hasil Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan

d. Penilaian skor SOFA (untuk pasien yang dicurigai Sepsis/ Sindrom Disfungsi Multi Organ (MODS)/Kondisi Perburukan)
 Keterangan : silahkan dilingkari yang sesuai dengan kondisi pasien kemudian ditotal

e. Penilaian skor Agitasi dan Manajemen Sedasi

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Observasi Skor Interpretasi Hasil

Melawan,menyerang, bengis membahayakan staff. +4 Combative

Agressif, mencabut pipa trakeal dan kateter. +3 Sangat agitatif

Melawan ventilator, gerakan tanpa tujuan. +2 Agitatif

Cemas tetapi gerakan tak begitu agressif. +1 Gelisah

- 0 Tenang, waspada
Tak begitu awas,tetapi tetap terbangun (mata membuka/menatap) -1
Mengantuk
terhadap stimulus suara > 10 detik.
Cepat bangun dengan mata menatap dengan stimulasi suara <10 detik -2 Sedasi ringan
Gerakan dan mata membuka terhadap stimulus suara tapi mata tak -3
Sedasi sedang
menatap
Tak respons terhadap suara,tak ada gerakan atau mata membuka terhadap -4
Sedasi dalam
stimulasi fisik.
Tak ada respons terhadap stimulus suara dan fisik. -5 Tak dapat dibangunkan

f. Penilaian Skor Nyeri Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

Indikator Skor Deskripsi Penilaian

0 Tidak ada ketegangan otot yang terlihat

Merenggut, alis menurun, orbit menegang dan terdapat kerutan levator

1 atau perubahan lainnya (misalnya membuka mata atau menangis selama
Ekspresi Wajah prosedur tindakan)
Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat
2 (pasien dapat mengalami mulut terbuka atau menggigit tabung
endotrakheal
Tidak bergerak sama sekali (tidak berarti adanya rasa sakit) atau posisi
0 normal (gerakan tidak dilakukan terhadap bagian yang terasa nyeri atau
tidak dilakukan untuk tujuan perlindungan
Lambat, gerakan hati-hati, menyentuh atau menggosok bagian yang
Gerakan tubuh 1
nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Menarik tabung, mencoba untuk duduk, menggerakkan tungkai/meronta-
2 ronta, tidak mengikuti perintah, menyerang staf, mencoba turun dari
tempat tidur
0 Alarm tidak dimatikan, ventilasi mudah
Kepatuhan dengan
ventilator (pasien 1 Batuk, alarm dapat diaktifkan tapi berhenti secara spontan
diintubasi)
2 Tidak ada sinkronasi: menghalangi ventilasi, alarm sering diaktifkan
 0 Berbicara dalam suara normal atau tidak ada suara sama sekali
Atau vokalisasi
(pasien 1 Menghela nafas, merintih
diekstubasi)
2 Menangis, terisak-isak

0 Tidak ada perlawanan pada gerak pasif

Ketegangan otot
1 Perlawan pada gerakan pasif

Perlawanan kuat sampai gerakan pasif atau ketidakmampuan mereka

2
untuk menyelesaikan

Petunjuk penggunaan CPOT:

1) Amati pasien selama satu menit
2) Kemudian pasien harus diamati selama mendapat tindakan pengobatan atau perawatan untuk mendeteksi perubahan yang
terjadi
3) Pasien harus diamati sebelum dan pada puncak tindakan pengobatan atau perawatan untuk menilai apakah
pengobatan/perawatan efektif atau tidak dalam menghilangkan nyeri
4) Penilaian diambil nilai yang tertinggi dari nilai CPOT
5) Amati nilai CPOT setelah dilakukan tindakan pengobatan/perawatan

Keterangan:
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

g. Penilaian Skor Nyeri Numeric Rating Scale (NRS)

h. Penilaian Skor Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II Score (APACHE II Score)
 Interpretasi hasil:
Skor APACHE II < 16 : tingkat keparahan penyakit rendah
Skor APACHE II 16-25 : tingkat keparahan penyakit sedang
Skor APACHE II 26-30 : tingkat keparahan penyakit parah
Skor APACHE II > 30 : tingkat keparahan penyakit sangat parah
Terapi obat
No Ceftriaxone Dosis Cara Pemberian Indikasi
1 Hemoglobin 3 x 1 gr Intravena Infeksi – infeksi yang disebabkan
oleh pathogen, spt: infeksi saluran
nafas, saluran kemih…
2 ………….. ………….. …………. ………….

D. ANALISA DATA
HARI,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH TTD, NAMA
TGL
1 DS: Pathway munculnya
diagnosa keperawatan
DO:
Contoh :
Benda asing dalam saluran
pernafasan(Trakheostomy),
perawatan yang tidak aseptik

Kuman masuk

Respon imun

Eksotoksin dan endotoksin

 Memicu sekresi sitokin oleh
makrofag

Gejala local dan sitemik

Infeksi

DS:
2
DO:

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DK
1
2

F.INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan ( SMART ) :

Kriteria Hasil :
Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah :
a. ...
b. ...

G. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD, NAMA
5-9-2019 1 07.30 Mengukur vital sign DS: Pasien mengeluh pusing Siti

DO: TD 130/80 mmHg, S.388ºC, N.88

x/menit, P.20 x/menit

Memberikan obat peroral 1 DS:Pasien masih mengeluh pusing

1,3 08.00 tablet paracetamol
DO: obat diminum, tidak dimuntahkan Budi

H. EVALUASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :

TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD, NAMA

JAM (EVALUASI)
1. Pada hari pertama
8-9-2019 S: Pasien mengeluh pusing
Jam 14.00 1 O: TD 130/80 mmHg, S.388ºC, N.88 x/menit, P.20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- ……….
- ………..
Sampai dengan jumlah diagonsa keperawatan yang didapat
2. Pada hari ke 2 dst:
a. Data fokus : DS dan DO untuk semua diagnose keperawatan
atau mungkin ada data baru
b. SOAP datang sesuai dengan jumlah diagnosa keperawatan
yang ada dipasien atau muncul diagnosa keperawatan yang
baru
c. SOAP pulang sesuai dengan jumlah diagnosa keperawatan
yang ada dipasien