SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN ( LP )

JUDUL : Contoh :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM
CARDIOVASEKULER : ACUT MIOCARD INFARK / AMI
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
2. Etiologi atau Risk Factor
3. Tanda Gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya
6. Pathways

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer  Primery Survey ( A, B, C, D, E )
2. Pengkajian Sekunder  Pemeriksaaan Fisik, Laboratorium, Penunjang lain
(Cantumkan hasil yang bermakna sesuai teori)
3. Diagnosa Keperawatan Utama  minimal 3 DX, dan lengkap sesuai rumusan
( ACTUAL : PES, Risiko : PE, Potensial P )
4. Intervensi dan Rasional ( meliputi intervensi mandiri perawat dan kolaboratif, ditulis
lengkap sesuai buku sumber )

DAFTAR PUSTAKA
Minimal 5 dan terutama buku-buku kegawatdaruratan
Nama dibalik, tahun di terbitkan, judul buku di garis bawah, edisi, Kota penerbitan,
Penerbit
Lampiran 5

Sistematika penulisan Asuhan Keperawatan

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( Di Ruang IGD )

Nama Klien : .................... No. Register :.....................

Usia :..................... Tanggal masuk :....................
Jenis Kelamin : ................... Diagnosa Medik :....................

Riwayat kesehatan: ....................................................................................................

....................................................................................................

Pengkajian Dx. Keprwt. Jam Intervensi dan Paraf

Tind. Kep.
Airways (jalan nafas) ( ) aktual
Sumbatan: ( ) resiko
( ) Benda asing. Bersihan Jalan nafas tidak
( ) Darah efektif bd. ............
( ) Bronkospasme ...............................
( ) Sputum ...............................
( ) Lendir
Breathing (Pernafasan) ( ) aktual
Sesak, dengan: ( ) resiko
( ) aktifitas Pola Nafas tidak Efektif
( ) tanpa aktifitas b/d .....................
( ) menggunakan otot tam- Gangguan pertuka-ran gas
bahan b/d. ............
Frekuensi: ...................... ..................................
Irama: ( ) teratur .................................

( ) tdk teratur .
Kedalaman:
( ) dalam
( ) dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) ronchi ( ) creakles
( ) wheezing ( ) snoring
Circulation (sirkulasi) ( ) Aktual
Sirkulasi perifer: ( ) Resiko
Nadi: Penurunan curah jantung
Irama: b.d. ...........................
( ) teratur ..................................
( ) tidak teratur ..................................
Denyut: ................................
( ) lemah
( ) kuat ( ) aktual
( ) tak kuat ( ) resiko
TD: Gg keseimbangan Cairan dan
Ektremitas: elektrolit ( ) kurang
( ) hangat ( ) lebih
( ) dingin b.d. ...........................
Warna kulit: ..................................
( ) cyanosis ..................................
( ) pucat
( ) kemerahan
Pengisian kapiler: ....... dtk
Edema:
( ) ya.
( ) tidak
Jika ya:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan Cairan
BAK: x/hari
Jumlah:
( ) sedikit
( ) banyak
( ) sedang
Warna:
( ) kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) merah
( ) putih
Rasa sakit:
( ) ya ( ) tidak
Keluhan sakit pinggang:
( ) ya ( ) tidak
BAB: x/hari.
Diare:
( ) ya ( ) tidak
( ) berdarah ( ) cair
( ) berlendir

Abdomen: ( ) aktual
( ) Datar ( )Cembung ( ) resiko
( ) Cekung perforasi usus/ appendik
( ) elastis ( ) lembek
( ) kembung ( ) asites
Turgor
( ) baik ( ) buruk
( ) sedang
Mukosa:
( ) lembab ( ) kering ( ) aktual
Kulit: ( ) Bintik merah ( ) resiko
( ) Jejas Gg integritas jaringan….. b.d
( ) Lecet lecet .......................
( ) Luka ..................................
Suhu : ......oC ...................................
Pencernaan: ...................................
Lidah kotor: ( ) ya ( ) tdk
Nyeri:
( ) Ya, ( ) ulu hati
( ) kuadran ka.
( ) menyebar
( ) tidak
Integumen (kulit)
Tedapat luka:( ) ya ( ) tidak
Dalam: ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan: ( ) ya ( ) tidak
Dissability:
Tingkat kesadaran: ( ) aktual
( ) cm ( ) apatis ( ) resiko
( ) somnolen ( ) sopor Gg perfusi jaringan cerebral
( ) soporocoma ( ) koma b.d..............
Pupil: ...................................
( ) isokor ...................................
( ) unisokor ...................................
( ) moosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka:
( ) positif ( ) Nigatif
Ki :
( ) positif ( ) Nigatif
GCS: E M V=
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disathria

Nilai kekuatan otot:

Refleks
Babinsky :
Patella :
Bisep/trisep:
Brudynsky :
Lampiran 6.
Petunjuk penulisan askep diIGD
1. Identitas klien
Berisi nama, umur, jenis kelamin, register, diagnosa medis, tgl masuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Berisi kronologis kejadian s/d pasien masuk keUGD
3. Pengkajian fokus
a. Airway : mencantumkan data kepatenan jalan napas dan diagnosa yang mungkin
muncul
b. Breathing: mencantumkan data pola napas dan diagnosa yang mungkin muncul
c. Circulation: mencantumkan data pertukaran, status cairan, fungsi jantung dan
diagnosa yang mungkin muncul
d. Dissability: mencantumkan data fungsi neurology, fungsi sensory mototrik dan
diagnosa yang mungkin muncul
4. Rencana penatalaksanaan keperawatan:
Berkaitan dengan prinsip kegawat daruratan dg prioritas A, B, C, D pasien
5. Implementasi keperawatan
6. Respon pasien
7. Kesimpulan:
Berisi keputusan akhir penanganan pasien dan alasan tersebut
Misal: pasien pindah keruang........alasan........