FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Ika Neri Astuti

Tanggal Pengkajian : 24 juni 2020
Ruang Pengkajian : IGD
Jam :-

A. BIODATA PASIEN
Nama : tn. x
Jenis Kelamin :L
Pendidikan :-
Pekerjaaan :-
Usia : 31 Th
Status Pernikahan :-
No RM :-
Diagnosa Medis : KAD
Tanggal Masuk RS : 24 juni 2020
Alamat :-

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :-
Jenis Kelamin :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien :-
Alamat :-
 PENCATATAN PENGKAJIAN PRIMER
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : tn.x Usia : 31 th No Register :-

Tanggal Masuk : 24 juni 2020 Diagnosa Medis : KAD BB/TB :-

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan Tindakan Keperawatan Respon Evaluasi TT

SISTEM PERNAFASAN ( ) Aktual ( ) Resiko 10.0 Setelah MANDIRI: S: - Jam: 10.10 WIB IKA
Bersihan jalan nafas tidak 0 dilakukan ( ) Memonitor fungsi O: pasien S: -
Airways (jalan nafas) efektif b.d WIB tindakan pernafasan frekuensi, terpasang O2 O: klien terpasang nasal kanul
Sumbatan: ( ) Peningkatan prod. keperawatan irama, kedalaman, bunyi dan pola napas 3lt/mnt
( ) Benda asing Sputum selama 1X2 jam dan penggunaan otot membaik A:
( ) Broncospasme () diharapkan tambahan Gangguan pertukaran gas b.d
( ) Darah ( ) Sputum …………………… Pola napas ( ) Mencatat keluhan klien, Menurunnya suplai O2 /
( ) Lendir …… membaik. saturasi O2 hiperventilasi
Bunyi nafas: ( ) Memberikan posisi fowler P:
( ) Ronchi ( ) Creakless ( ) Melakukan isap lendir Monitor respirasi dan status O2,
( ) Wheezing Tindakan lain: Auskultasi suara nafas, catat
() 1. Monitor pola napas adanya suara nafas tambahan
………………………….. 2. Pantau saturasi O2
3. Auskultasi bunyi napas
Breathing (pernafasan) 4. Pantau nilai AGD
Sesak dengan: ( ) Aktual ( ) Resiko
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif KOLABORASI:
( ) Tanpa aktivitas b.d: ( ) Memberikan O2 3 lt/mnt ( )
( ) Menggunakan otot ( ) Menurunnya ekspansi Nasal ( ) Sungkup
tambahan paru ( ) Memantau hasil BGA
Frekuensi: 25x/mnt ( ) Depresi pusat Memberikan program terapi :
Irama: pernafasan ………………………………
( ) Teratur ( ) Tidak () ………………………………
Kedalaman: …………………… ………………………………
( ) Dalam ( ) Dangkal …… ………………………………
Reflek batuk: ………………………………
( ) Ada ( ) Aktual ( ) Resiko ………………………………
( ) Tidak Gangguan pertukaran gas ………………………………
Batuk: b.d: ………………………………
( ) Produktif ( ) Non ( ) Menurunnya suplai ………………………………
Produktif O2 / hiperventilasi ………………………………
Sputum: ( ) Ada ( ) Tidak () ………………………………
Warna: ……………….. …………………… ……………………
Konsistensi: ……
………………………...
( ) Aktual ( ) Resiko
BGA: Terjadinya aspirasi b.d:
…………………………… ( ) Penurunan kesadaran
…. ( ) Tidak ada reflek
…………………………… batuk
………… ()
…………………………

SISTEM ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………

KARDIOVASKULER Penurunan curah jantung ..................................................... S:
b.d ..................................................... ……………………………………
Sirkulasi perifer: ( ) Meningkatnya beban ..................................................... ……………………………………
Nadi: 103 x/mnt kerja jantung ..................................................... ……………………
Irama: ( ) Teratur ( ) Tidak ( ) Gangguan ..................................................... O:
Denyut: ( ) Lemah ( ) Kuat kontraktilitas ..................................................... ……………………………………
( ) Tdk Kuat () ..................................................... ……………………………………
TD: 170/100mmHg ……………………….. ..................................................... ……………………………………
Ekstremitas: ..................................................... ………………
( ) Hangat ( ) Dingin ..................................................... A:
..................................................... ……………………………………
Warna kulit: ..................................................... …………………………
( ) Cyanosis ( ) Pucat ..................................................... P:
( ) Kemerahan ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... ……………………………………
Nyeri dada: ( ) Ada Gangguan perfusi jaringan ..................................................... ……………………………………
( ) Tidak b.d: ..................................................... ……………………………………
Karakterisrik nyeri dada: ( ) Menurunnya aliran ..................................................... ……………………………………
( ) Menetap ( ) Menyebar karena vasokonstriksi ..................................................... ……………………………………
( ) Seperti ditusuk-tusuk () ..................................................... ……………………………………
( ) Seperti ditimpa benda ……………………….. .....................................................
berat .....................................................
Capillary refill: .....................................................
( ) < 3 detik ( ) > 3 detik .....................................................
Edema: .....................................................
( ) Ya ( ) Tidak .....................................................
Lokasi edema: .....................................................
( ) Muka ( ) Tangan .........
( ) Tungkai ( ) Anasarka

SISTEM SYARAF ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………

PUSAT
Tingkat kesadaran:
( ) CM ( ) Apatis ( )
Somnolent
( ) Sopor ( ) Soporocoma ( )
Coma
Pupil: ( ) Isokor ( ) Miosis
( ) Anisokor ( ) Midriasis
( ) Pin poin
Reaksi terhadap cahaya:
Kanan ( ) Positif ( )
Negatif
Kiri ( ) Positif ( )
Negatif
GCS: E3M2V3
............................................
............................................
............................................
........................
..................................................... S:
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………
..................................................... O:
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………………………
..................................................... ………………
..................................................... A:
..................................................... ……………………………………
..................................................... …………………………
..................................................... P:
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………………………
Jumlah: 8 ..................................................... ……………………………………
Terjadi: ( ) Kejang () ..................................................... ……………………………………
Pelo .....................................................
( ) Afasia .....................................................
Ekstremitas: .....................................................
Ka: ( ) Kelemahan ( ) .....................................................
Kelumpuhan .....................................................
Ki: ( ) Kelemahan ( ) ...................
Kelumpuhan
Refleks: ( ) Fisiologis ( )
Patologis
Nilai kekuatan otot:
……………….

Eliminasi dan Cairan ( ) Aktual ( ) Resiko Jam: ………………………

BAK:…………x/hari Gangguan keseimbangan S:
Jumlah: cairan dan elektrolit ( ) ……………………………………
( ) Banyak ( ) Sedikit ( ) kurang ( ) lebih ……………………………………
Sedang b.d …….. ……………………
Warna: O:
( ) Kuning jernih ( ) ……………………………………
Kuning kental ……………………………………
( ) Merah ( ) Putih ……………………
Rasa sakit : A:
( ) Ya ( ) Tidak ……………………………………
Keluhan sakit pinggang: ……………………………………
( ) Ya ( ) Tidak ……………………
BAB: …………..x/hari P:
Diare: ……………………………………
( ) Ya ( ) Tidak () ……………………………………
Berdarah ……………………
( ) Berlendir ( ) Cair
Abdomen:
( ) Elastis ( ) Kembung
( ) Lembek ( ) Asites
Turgor:
( ) Baik ( ) Sedang ()
Buruk
Mukosa:
( ) Basah ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
Suhu:………0C
Pencernaan ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………
Lidah kotor: Perforasi usus / appendik ..................................................... S:
( ) Ya ( ) Tidak ............................................ ..................................................... ……………………………………
Nyeri: ............................................ ..................................................... ……………………………………
( ) Ya ( ) Ulu hati ............................................ ..................................................... ……………………
( ) Kuadran kanan () ........................ ..................................................... O:
Kuadran kiri ..................................................... ……………………………………
( ) Menyebar ( ) Tidak ..................................................... ……………………………………
Mual/muntah ..................................................... ……………………………………
( ) Ya ( ) Tidak ..................................................... ………………
..................................................... A:
..................................................... ……………………………………
..................................................... …………………………
..................................................... P:
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………………………
................ ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………

Tulang, Otot dan ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………

Integumen (Kulit) Gangguan integritas ..................................................... S:
Terdapat luka: jaringan ..................................................... ……………………………………
( ) Ya ( ) Tidak b.d ..................................................... ……………………………………
Tempat.............................. ………………………….. ..................................................... ……………………
Ukuran.............................. ... …………………………… ..................................................... O:
.............................................. …………………………… ..................................................... ……………………………………
................................. …… ..................................................... ……………………………………
Kharakteristik....................... ..................................................... ……………………………………
.............................................. ..................................................... ………………
.................................. ..................................................... A:
Perdarahan: ..................................................... ……………………………………
( ) Ya ( ) Tidak ..................................................... …………………………
Jumlah............................... ..................................................... P:
..................................................... ……………………………………
Fraktur ..................... ……………………………………
( ) Ya ( ) Tidak ……………………………………
Lokasi................................J ……………………………………
enis.................................. ……………………………………
Kekuatan Otot ……………………………………
+

PENGKAJIAN ( ) Aktual ( ) Resiko Jam: ………………………

SEKUNDER S:
1. Kel ……………………………………
……………………………………
uhan utama
……………………
Keluarga O:
……………………………………
mengatakan pasien
……………………………………
mengalami ……………………
A:
penurunan
 kesadaran, tidak mau ……………………………………
……………………………………
makan dan minum
……………………
dan urin berwarna P:
……………………………………
merah
……………………………………
……………………

2. Aler
gi terhadap obat,
makanan tertentu.
Klien tidak memiliki
alergi obat maupun
alergi makanan

3. Pen
gobatan terakhir.
Klien mempunyai
riwayat penyakit
hipertensi sejak 5
tahun lalu

4. Pen
galaman
pembedahan.
 Tidak ada riwayat
pembedahan
sebelumnya

5. Riw
ayat penyakit
dahulu.
Tidak ada riwayat
penyakit dahulu

6. Riw
ayat penyakit
sekarang.
Klien mempunyai
riwayat penyakit
hipertensi sejak 5
tahun lalu

Pengkajian Tambahan ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………

1. Head to toe
ekstremitas hangat,
mukosa bibir kering,
kulit kering , terpasang
cateter dengan produksi
urin 50 cc, terpasang
............................................
............................................
............................................
............................................
...................
..................................................... S:
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………………………
..................................................... ……………………
..................................................... O:
..................................................... ……………………………………
 infus NaCl 0,9% 40 ..................................................... ……………………………………
tetes per menit, ..................................................... ……………………………………
kekuatan otot ..................................................... ………………
ekstremitas atas dan ..................................................... A:
bawah kanan 4, otot ..................................................... ……………………………………
ekstremitas atas dan ..................................................... …………………………
bawah kiri 5, ada ..................................................... P:
kelemahan pada ..................................................... ……………………………………
ekstremitas sebelah ..................... ……………………………………
kanan. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………

2. Hasil Lab dan

Pemeriksaan
penunjang
masih menunggu hasil
laboratorium.