ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/

LOG BOOK

1. Tindakan Keperawayan yang Dilakukan : mencuci instrument pascaoperasi

2. Nama Klien :
3. Diagnosa Medis : Sectiocaesarae
4. Diagnosa Keperawatan :
5. Justifikasi tindakan :
Alat-alat yang sudah selesai digunakan harus dicuci bersih dan disuci hamakan
dengan alkohol atau disinfektan lainnya. Sesudah kering barulah disimpan kembali
dalam dompetnya. Apabila tidak ada alkohol, alat-alat itu harus direbus selama kurang
lebih lima menit dalam air mendidih. Dalam bidang kedokteran pencucian dilakukan
jauh lebih intensif karena mencakup sterilisasi alat. Pencucian bertujuan untuk
mematikan kuman atau virus yang menempel pada alat-alat atau instrumen set bedah
sehingga bisa digunakan untuk penderita lain tanpa menularkan penyakit.
6. Prinsip-prinsip Tindakan dan Rasional :
a. Persiapan Alat
1. sarung tangan bersih / Handscoen
2. siapkan tempat yang sudah berisi cairan anoizyme
3. lap bersih , dan kain bersih
4. spons
5. air mengalir
b. Persiapan Pasien

c. Prosedur Kerja
1. gunakan handscoen bersih , masker dan haircup .
2. bereskan instrument pascaoperasi , hitung Kembali jumblah instrument yang
digunakan .
3. letakan ke trolly instrument dan dibawa ke tempat pencucian instrument.
4. rendam instrument di dalam cairan anoizyme selama 15 menit
5. bilas instrument , lalu letakkan di atas kain bersih dan di lap menggunakan lap
bersih
 6. susun Kembali instrument yang telah di cuci dan hitung Kembali jumlah
instrument dari awal sebelum Tindakan dan setelah Tindakan
7. masukan peralatan ke wrapping paper
8. masukan alat ke mesin steril dan jika sudah letakan di ruangan alat steril.

7. Bahaya yang Mungkin Terjadi Akibat Tindakan dan Pencegahan :

terjadi penularan penyakit dan risiko infeksi pada pasien yang berasal dari
mikroorganisme yang masih menempel pada instrument bedah.

8. Tujuan Tindakan :
untuk mengurangi resiko penularan penyakit dan mikroorganisme yang terdapat pada
alat/ instrument yang akan digunakan untuk pembedahan.
9. Hasil yang Didapat :
alat/instrument siap digunakan untuk kegiatan pembedahan selanjutnya.
10. Identifikasi Tindakan Lain yang Dapat Dilakukan :
 LEMBAR PENGESAHAN

OLEH :

NAMA:

NIM:

Mengetahui
Banjarmasin,

Presptor Akademik Presptor Klinik

(..................................) (..................................)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/

LOG BOOK

OLEH :
NAMA:

NIM:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

TAHUN 2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

I. PENGKAJIAN

Nama Pengkaji :

Tanggal Pengkajian :

Jam Pengkajian :

A. Biodata pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Usia :
Status Pernikahan :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Alamat :

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
Alamat :

C. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan nafas)
Sumbatan:
( ) benda asing
( ) darah
( ) bronkospasme
( ) sputum
( ) lendir
( ) Bebas/ tanpa sumbatan
Suara nafas:
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Stridor
Masalah Keperawatan :
Misal : Bersihan jalan nafas tidak efektif

2) Breathing (pernafasan)
 Sesak, dengan
( ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas
( ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi :.........x/mnt
Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam ( ) dangkal
Batuk : ( ) produktif ( ) non produktif
Sputum : ( ) ada ( ) tidak ada
Warna:......................
Konsistensi:..............
Bunyi nafas:
( ) ronchi
( ) wheezing
( ) crakles
( ) ...........................
Masalah Keperawatan :
Misal : Pola nafas tidak efektif/ Gangguan pertukaran gas

3) Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi :......................x/mnt
Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : ( ) lemah ( ) kuat
TD :.......................mmHg
Ektremitas: ( ) hangat ( ) dingin
Warna Kulit: ( ) cyanosis ( ) pucat ( ) kemerahan
Nyeri dada: ( ) ada ( ) tidak ada
Karakteristik nyeri dada:
( ) menetap
( ) menyebar
( ) seperti ditusuk tusuk
( ) seperti ditimpa benda berat
CRT : ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Edema : ( ) iya ( ) tidak
Lokasi edema:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan:
BAK:.....................x/ hari
Jumlah : ( ) sedikit ( ) banyak ( ) sedang
Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental ( ) putih
 Rasa sakit : ( ) iya ( ) tidak
BAB:.......................x/ hari
Diare:
( ) iya
( ) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Turgor : ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
Mukosa : ( ) lembab ( ) kering
Suhu:........................... C
0

Masalah Keperawatan :
Misal : Penurunan curah jantung/ Gg keseimbangan cairan & elektrolit

4) Dissability
Tingkat kesadaran:
( ) composmentis
( ) apatis
( ) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
( ) isokor
( ) anisokor
( ) miosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
( ) positif
( ) negatif
Kiri
( ) positif
( ) negatif
GCS: EyeVerbalMotorik=
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/ kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disartria
( ) berlendir
Nilai kekuatan otot:
 Refleks:
Babisnky;
Patella:
Bisep/ trisep:
Brudynsky:
Masalah Keperawatan :
Misal : Gg perfusi jaringan serebral

5) Eksposure
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan dengan
pencegahan hipotermi
Masalah Keperawatan :
Misal : Gg perfusi jaringan serebral

D. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama (Bila nyeri, pengkajian PQRST)
2) Alergi terhadap obat, makanan tertentu
3) Medikasi/ pengobatan terakhir
4) Event of injury/ penyebab injury
5) Pengalam pembedahan
6) Riwayat penyakit sekarang
7) Riwayat penyakit dahulu
8) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Kesimetrisan wajah
Rambut: warna, distribusi, tekstur, tengkorak/ kulit kepala
Sensori
Mata : inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, pupil, reaksi
pupil terhadap cahaya
Telinga : letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar: uji berbisik
Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan nafas lewat hidung, discharge
Mulut : bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah, bau mulut

b. Leher
Deviasi/ simetris, cidera cervikal
kelenjar thyroid
kelenjar limfe
Trakea
JVP
c. Dada
I : Kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, ictus cordis
 P : Taktil fremitus, ada/ tidaknya masa, ictus cordis teraba/ tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru, jantung

d. Abdomen
I : datar, cembung, cekung, lembek, elastik, asites, kembung
A : Bising usus
P : Posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
P : Suara abnormal
e. Ekstremitas
Luka : ( ) iya ( ) tidak
Dalam : ( ) iya ( ) tidak
Perdarahan : ( ) iya ( ) tidak
Deformitas :
Kontraktur :
Nyeri :
Krepitasi :

f. Kulit/ Integumen
Mukosa : ( ) lembab ( ) kering
Kulit: ( ) bintik merah ( ) jejas ( ) lecet-lecet ( ) luka

E. Peneriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan radiologi
2) Pemeriksaan darah/ urin/ feses
3) Pemeriksaan EKG

F. Terapi Medis

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS:

DO:
2. DS:

DO:
3. DS:

DO:
II. Diagnosa Keperawatan
Disusun seaui prioritas dan urgensinya

III. Perencanaan
Dx Kep :
No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
masalah
1. Tujuan : 1. ......................................... 1. .............................
SMART 2. ......................................... 2. .............................
Kriteria Hasil: Dst dst
1. .................
2. .................
3. ................
2. Tujuan : 1. ......................................... 1. .............................
SMART 2. ......................................... 2. .............................
Kriteria Hasil: Dst dst
1. .................
2. .................
3. ................

IV. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi
1. ......................................... ...... 1. .......................... S:
2. .......................... O:
3. dst A:
P:
 SISTEMATIKA PENULISAN/ LAPORAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal :

1. Identitas Klien
2. Diagnosa medis
3. Diagnosa Keperawatan
4. Tindakan keperawatan dan rasional
5. Prosedur tindakan keperawatan
6. Analisa sistesa tindakan keperawatan b/d diagnosa keperawatan
7. Efek yang imbul dari tindakan keperawatan
8. Evaluasi

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/

LOG BOOK

1. Tindakan Keperawayan yang Dilakukan :

Pemberian Nebulizer

2. Nama Klien : Tn .H
3. Diagnosa Medis : TB
4. Diagnosa Keperawatan : gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran kapiler alviolar
5. Justifikasi tindakan :
Terapi nebulizer sangat baik untuk penderita yang mengalami masalah pernafasan atas
seperti sesak nafas, terapi ini efektif dalam mengatasi gejala penyakit asma atau sesak
nafas ,dengan terapi nebulizer obat dapat diberikan langsung pada sasarannya,sehingga
obat lebih cepat tersampaikan dan reaksi yang diberikan obat lebih cepat.

6. Prinsip-prinsip Tindakan dan Rasional :

a. Persiapan Alat
1. Nebulizer dan tube penghubung (connecting tube).
2. Tube berkerut, pendek
3. Cannula oksigen
4. Sumber kompresi gas (oksigen atau udara) atau kompresor udara
5. Medikasi/obat yang akan diberikan melalui nebulizer (Lihat Tabel)
b. Persiapan Pasien
1. Tempatkan pasien pada posisi tegak (40-90°), yg memungkinkan klien ventilasi
dalam dan pergerakan diafragma maksimal.
2. Kaji suara napas, pulse rate, status respirasi, saturasi oksigen sebelum medikasi
diberikan.
3. Kaji heart rate selama pengobatan. Jika heart rate meningkat 20 kali permenit,
hentikan terapi nebulizer. Pada pasien hamil, heart rate fetus harus dikaji.
4. Instruksikan pasien utk mengikuti prosedur dengan benar. Lakukan perlahan,
napas dalam dan tahan napas saat inspirasi puncak beberapa saat.
c. Prosedur Kerja
1. Berikan oksigen suplemen, dengan flow rate disesuaikan menurut
kondisi/keadaan pasien, pulse oximetry, atau hasil gas darah arteri. Inhalasi
katekolamin dapat mengubah rasio ventilasi-perfusi paru dan memperburuk
hipoksemia untuk periode singkat (Anderson, 1989 dalam Proehl, 1999).
2. Pasang nebulizer dan tube, dan masukan obat ke dalam nebulizer sesuai program.
3. Tambahkan sejumlah normal saline steril ke nebulizer sesuai program.
4. Hubungkan nebulizer ke sumber kompresi gas. Berikan oksigen 6-8 L/menit.
Sesuaikan flow rate oksigen sampai kabut yang keluar sedikit/tipis. Jika terlalu
kuat arusnya obat dapat terbuang sia-sia.
5. Pandu pasien untuk mengikuti tehnik bernapas yang benar.
6. Lanjutkan pengobatan sampai kabut tidak lagi diproduksi
7. Kaji ulang suara napas, pulse rate, saturasi oksigen, dan respiratory rate.
8. Pemberian mungkin membutuhkan waktu selama 30-40 menit (Jhonson, 1990
dalam Proehl, 1999).
7. Bahaya yang Mungkin Terjadi Akibat Tindakan dan Pencegahan :
a. Dosis yang kurang tepat
Pencegahan : Periksa dengan teliti dosis sesuai indikasi sebelum dilakukan
tindakan.
b. Iritasi saluran pernafasan
Pencegahan : Cegah pemberian Nebulizer yang terlalu sering minimal pemberian 1 kali
sehari.

8. Tujuan Tindakan :
a. Mengobati peradangan saluran pernafasan bagian atas.
b. Menghilangkan sesak selaput lendir saluran nafas bagian atas, sehingga lendir
menjadi encer dan mudah keluar.
c. Menjaga selaput lendir dalam keadaan lembab.
d. Melegakan pernafasan.
e. Mengurangi pembekakan selaput lendir.
f. Mencegah pengeringan selaput lendir.
g. Mengendurkan otot dan penyembuhan batuk.
h. Menghilangkan gatal pada kerongkongan

9. Hasil yang Didapat :

Sesak berkurang setelah dilakukan Nebulizer

10. Identifikasi Tindakan Lain yang Dapat Dilakukan :

a. Nafas dalam
b. Atur posisi
 LEMBAR PENGESAHAN

OLEH :

NAMA:

NIM:

Mengetahui
Banjarmasin,

Presptor Akademik Presptor Klinik

(..................................) (..................................)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/

LOG BOOK
 OLEH :

NAMA:

NIM:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

TAHUN 2023

FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA

Ruangan :
 Tanggal Praktrik :
Nama Mahasiswa :

1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
NO Aspek yang dinilai Bo Nilai Mahasiswa
bot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sistematika Penulisan 10
2 Tata Bahasa 10
3 Kelengkapan pengkajian 10
4 Kesesuaian data subjektive dan 10
objektive
5 Ketepatan penentuan prioritas 10
diagnosa keperawatan
6 Kesesuaian kasus dengan 10
tindakana dan rasional
7 Ketepatan tujuan tindakan 10
8 Penyampaian ide-ide baru 10
dalam tindakan
9 Ketepatan dalam menganalisa 10
masalah
10 Kemampuan menganalisa hasil 10
evaluasi
Jumlah 100
Keterangan :
Batas nilai lulus rata-rata 70 Banjarmasin,
Pembimbing lahan/Akademik