FORMAT RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : nur mayawi dihuma

Tanggal Pengkajian : 27-juni-2019
Ruang Pengkajian : instalasi gawat darurat (
Jam : 20:25

A. BIODATA PASIEN

Nama : Tn “M”
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaaan : Wiraswasta
Usia : 26 tahun
Status Pernikahan : belum kawin
No RM : 265823
Diagnosa Medis : febris
Tanggal Masuk RS : 27-juni-2019
Alamat : jl dg ngeppe

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny”H”
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Kakak
Alamat :jl gd ngeppe

C. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airways (jalan nafas)

Sumbatan:
( ) Benda asing
( ) Broncospasme
( ) Darah ( ) Sputum
( ) Lendir
Suara nafas:
( ) Snowring ( ) Gurgling
( ) ................................
2. Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
( ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: .......22x/mnt
Irama:

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 1

 ( √ ) Teratur ( ) Tidak

Kedalaman:
( ) Dalam ( ) Dangkal
Reflek batuk: ( ) Ada
( ) Tidak
Batuk: ( ) Produktif ( ) Non Produktif
Sputum: ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Warna: ..tidak ada..................
Konsistensi: ..............................
Bunyi nafas:
( ) Ronchi ( ) Creakless
( ) Wheezing
( ) ................................
BGA (Blood Gas Analysis):
...............................................................................
3. Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi: ......80..... x/mnt
Irama: (√ ) Teratur ( ) Tidak
Denyut: ( ) Lemah (√ ) Kuat ( ) Tdk Kuat
TD:.......120/80......mmHg
Ekstremitas : ( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada : ( ) Ada ( √ ) Tidak
Karakterisrik nyeri dada : ( ) Menetap ( ) Menyebar ( ) Seperti
ditusuk-tusuk ( ) Seperti ditimpa benda berat : tidak nyeri
Capillary refill : (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi edema : ( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( )
Anasarka
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar
: ( ) diare, ( √ ) muntah,( ) luka bakar ( ) perdarahan.
Perdarahan :( ) Ya (√ ) Tidak
JikaYa .......... cc
Lokasi pendarahan...............
Turgor : ( √ ) Normal ( ) Kurang
Luas luka bakar .... % Grade: ..........
Lain-lain..................

4. Disability
Tingkat Kesadaran : compos mentis
( ) Alert/perhatian
( ) Voice respons/respon terhadap suara
( ) Pain respons/respon terhadap nyeri
( ) Unrespons/tidak berespons
( ) Reaksi pupil,

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 2

 Ukuran Pupil : ( √ ) Isokor ( ) An isokor
Diameter pupil : 1mm 2 mm 3mm 4mm

Penilaian Ekstremitas:
Sensorik ( ) Ya ( ) Tidak.
Motorik ( ) Ya ( ) Tidak
Kekuatan otot.....
5. Eksposure/Environment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan
perdarahan dengan pencegahan hipotermi
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
Adanya jejas/ luka pada daerah.......
- Ukuran luas: ........... cm2
- Kedalaman luka: ..........

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan utama :Demam,

2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu : tidak ada alergi
3. Medikasi/Pengobatan terakhir : paracetamol
4. Last meal (makan terakhir) :bubur, telur
5. Event of injury/penyebab injury/mekanisme injury : tidak ada
6. Pengalaman pembedahan : tidak ada
7. Riwayat penyakit sekarang : febris
8. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
9. Pemeriksaan Head to toe
a Kepala
Kesimetrisan wajah : simetris
Rambut : warna: hitam distribusi, tekstur, tengkorak/kulit
kepala: bersih
Sensori :
1) Mata : Inspeksi bola mata : normal kelopak mata:
normal konjungtiva : normal sklera: normal pupil:
normal reaksi pupil terhadap cahaya : normal lensa:
normal tes singkat visus
2) Telinga : Letak, bentuk: simetris serumen : ada sedikit
kemampuan mendengar : normal
3) Hidung : Deviasi septum nas: normal, kepatenan jalan
napas lewat hidung : normal
4) Mulut : Bibir sumbing: tidak sumbing mukosa mulut:
lembab tonsil : T1 gigi: lengkap gusi: warnah merah
muda lidah: waran merah mudah, bau mulut : tidak
b Leher
Deviasi/simetris: normal cidera cervikal : normal
kelenjar thyroid: normal kelenjar limfe : normal Trakea
:normal JVP

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 3

 c Dada
I : Kesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus cordis
P : Taktil fremitus, pengembangan paru simetris/tdk,
ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru dan jantung
Tidak ada keluhan

d Abdomen : IAPP
Elasitas
kembung
Asites
Auskultasi bising usus
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri
tekan
Perkusi : Suara abnormal
Tidak ada keluhan

e Ekstremitas/muskuloskeletal
Rentang gerak
Kekuatan otot
Deformitas
Kontraktur
Edema
Nyeri
Krepitasi
Tidak ada keluhan

f Kulit/Integumen
Turgor Kulit : baik
Mukosa kulit : lembab
Kelainan kulit : tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan darah/urin/feses
Pemeriksaan lain-lain

F. TERAPI MEDIS
1. paracetamol
2. injeksi IV
3. injeksi ranitidine

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 4

 G. ANALISA DATA
No Sympton Etiologi Problem
1 DS:pasien proses infeksi hipertermi
mengatakan
demam
DO:ttv td:120/80 tonsillitis, otitis
mmHg N: media akut,
80X/menit S: 38,4 bronchitis
c P: 22x/menit

penyebaran
toksik keseluruh
tubuh

mempengaruhi
hipotalamus

terjadi
peningkatan suhu

HIPERTERMI
DS:pasien refleks peristaltic kekurangan
mengatakan mual volume cairan
muntah
DO: pasien menekan
tampak lemas lambung

merangsang
refleks mual
muntah

mual muntah

output cairan
berlebih

KEKURANGAN
VOLUME
CAIRAN

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 5

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 6
 H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA
1. Hipertermi b/d proses inflamasi
2. Kekurangan volume cairan b/d intake outpun tidak adekuat

I. RENCANA KEPERAWATAN
No DX. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. hipertermi setelah di lakukan 1. suhu tubuh dari perawatan demam perawatan demam
b/d proses tindakan devisiasi sedang 1. pantau suhu dan tada-tanda 1. untuk mengetahui
inflamasi keperawatan dari kisaran normal vital lainnya perubahan tanda-tanda
diharapkan suhu (3), ke tidak ada 2. monitor warna kulit dan vital
tubuh dalam batas devisiasi dari kisaran suhu 2. untuk mengetahui
normal normal (5) 3. berikan obat atau cairan IV perubahan warnah kulit
(misalnya, antiperitik agen anti dan suhu
bakteri ) 3. untuk menurunkan suhu
dan untuk mencegah
pengaturan suhu terjadinya infeksi dan tidak
1. monitor suhu paling tidak menggigil
setiap 2 jam sesuai kebutuhan
2. monitor tekanan darah, nadi, pengaturan suhu
dan respirasi ssuai kebutuhan 1. untuk mengetahui
perubahan suhu klien
2.kekurangan setelah di lakukan 1. berat badan stabil menejemen cairan manajemen cairan
volume tindakan dengan indicator 2 di 1. jaga intake asupan yang 1. menjaga cairan pasien
cairan b/d keperawatn di tingkatkan menjadi 5 akurat dan catat agar tercukupi
intake autput harapkan pasien 2. turgor kulit baik 2. berikan cairan dengan tepat 2. memenuhi kebutuhan
yang tidak kekurangan dengan indicator 2 di 3. pantau adanya tanda dan cairan

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 7

 adekuat volume cairan tingkatkan menjadi 5 gejala retensi cairan 3. mencegah terjadinya
teratasi 3. kelembapan monitor tanda-tanda vital kekurangan cairan
membrane mukosa 1. observasi tanda-tandavital monitor tanda-tanda vital
baik dengan indicator 2. monitor dan laporkan tanda 1. untuk intervensi cairan
2 ditingkatkan dan gejala hipertermi selanjutnya
menjadi 5 3. monitor tekanan darah 2. peningkatan suhu badan
setelah pasien minum obat 3. memungkinkan
terjadinya infeksi untuk
intervensi selajutnya untuk
mengetahui reaksi obat

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO. DX IMPLEMENTASI TT
kamis / 27-6- 20:26 1. hipertermi b/d 1. perawat melakukan pengukuran ttv
19 proses inflamasi 2. perawat melakukan pemasangan infus
3. perawat melakukan injeksi ranitidine 1
ampl
4. perawat melakukan pemberian pct

kamis / 27-6- 20:26 2. kekurangan 1. perawat melakukan pengukuran ttv

19 volume cairan b/d 2. perawat melakukan pemasangan infus
intake output tidak 3. perawat melakukan anjuran agar
adekuat pasien minum air yang banyak

K. EVALUASI

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 8

 NO. DX HARI/TGL JAM EVALUASI TT
1. hipertermi b/d proses kamis / 27-6-19 21:00 S : demam
inflamasi O: ttv td: 120/80 mmHg n: 80x/menit
s : 38,4 c p: 22x/menit
A:hipertermi
P:injeksi ranitidine, pct,
pemasangan IV
2. kekurangan volume kamis / 27-6-19 21: 00 S:mual, muntah
cairan b/d intake output O:ttv td: 120/80 mmHg n: 80x/menit
tidak adekuat s: 38,4 c p: 22x/menit
A:kekurangan volume cairan
P:injeksi ranitidine, pct pemasangan
IV

Clinical Exposre STIK GIA Makassar Page 9