FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien.......................................................Tgl Nama Pasien.......................................................Tgl

Lahir/Umur : ............................. Lahir/Umur : .............................

Nomor RM : ..................................... Nomor RM : .....................................

Ruang/Klinik : ............................. Ruang/Klinik : .............................

Nama Dokter.....................................................Diagnosis Nama Dokter.....................................................Diagnosis

: .............................. : ..............................

TB/BB.................................................................Apoteker TB/BB.................................................................Apoteker
: .............................. : ..............................

TELAAH RESEP TELAAH RESEP

Paraf Paraf
Ket / tindak Ket / tindak
Ya Tidak Petuga Ya Tidak Petuga
lanjut lanjut
s s
Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan
Resep Resep
Kelengkapan Kelengkapan
Administrasi Administrasi
Resep Resep
Kesesuaian Kesesuaian
persyaratan persyaratan
farmasetis farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis :
 Tepat pasien  Tepat pasien
 Tepat Obat  Tepat Obat
 Tepat Dosis  Tepat Dosis
 Tepat Rute  Tepat Rute
 Tepat Waktu  Tepat Waktu
 Duplikasi  Duplikasi
 Alergi  Alergi
 Interaksi Obat  Interaksi Obat
 Berat Badan  Berat Badan
(pasien anak) (pasien anak)
 Tinggi Badan  Tinggi Badan
(Kemoterapi) (Kemoterapi)
 Kontraindikasi  Kontraindikasi
Lainnya Lainnya

TELAAH OBAT TELAAH OBAT

Paraf Paraf
Tida Ket / tindak Tida Ket / tindak
Ya Petuga Ya Petuga
k lanjut s k lanjut s
Nama Obat Nama Obat
dengan Resep dengan Resep
Jumlah/Dosis Jumlah/Dosis
Obat dengan Obat dengan
 FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT
Nama Pasien.......................................................Tgl
Lahir/Umur : .............................

Nomor RM : .....................................
Ruang/Klinik : .............................

Nama Dokter.....................................................Diagnosis
: ..............................

TB/BB.................................................................Apoteker
: ..............................

TELAAH RESEP
Paraf
Ket / tindak
Ya Tidak Petuga
lanjut
s
Kejelasan tulisan
Resep
Kelengkapan
Administrasi
Resep
Kesesuaian
persyaratan
farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis :
 Tepat pasien
 Tepat Obat
 Tepat Dosis
 Tepat Rute
 Tepat Waktu
 Duplikasi
 Alergi
 Interaksi Obat
 Berat Badan
(pasien anak)
 Tinggi Badan
(Kemoterapi)
 Kontraindikasi
Lainnya

TELAAH OBAT
Paraf
Tida Ket / tindak
Ya Petuga
k lanjut s
Nama Obat
dengan Resep
Jumlah/Dosis
Obat dengan