Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................
Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : ............................. Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : ............................. Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : .............................
Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................
TB/BB : ..................................... Apoteker : .............................. TB/BB : ..................................... Apoteker : .............................. TB/BB : ..................................... Apoteker : ..............................