PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

RINGKASAN PRENATAL DAN KELAHIRAN

DATA AWAL (Diisi oleh Bidan)
Nama lengkap bayi : □ Lk. No.Rekam Medis Bayi
Tgl. Lahir :
□ Pr. Jam :
Nama lengkap ayah : Umur : Perkawinan ke :
Bangsa : Agama :
Nama lengkap ibu : Ibu □ dirawat : □ RSUD Tg.Pura No.Rekam Medis Ibu
□ luar RSUD T.g
Pura
□ tidak dirawat
Umur : Bangsa : Agama : □ Perkawinan ke : Pertolongan □ dokter
□ Tidak Kawin □ bidan
□ lain-lain
RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN TERDAHULU
G P A

Jenis Berat Komplikasi

Tanggal Kelami Penyakit Jenis
Badan Keadaan bayi Kehamilan Lain-lain
Kelahiran n waktu hamil Persalinan
Lk / Pr lahir Persalinan

Extr. Vacuum
Extr. Foeceps
Lahir hidup

Perdarahan
Lahir Mati

Hipertensi
- 28 hari
+ 28 hari

Sungsang
Lain-lain

Lain-lain
Lain-lain
+ 1 hari

Toksemi

Diabetes

Spontan
Eklamsi
Abortus

Jantung
C.P.D

Lues

S.C
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

KEHAMILAN SEKARANG

 Pemeriksaan antenatal : □ Tidak □ Ya □ di RSUD Tg.Pura □ teratur

□ di Luar RSUD Tg.Pura □ tidak teratur
 Haid : Hari pertama haid terakhir tanggal : …............ taksiran partus tanggal : …………….

 Penyakit selama hamil : □ Anemia □ Diabetes □ Lues □ Tuberkulose

□ Hipertensi □ Vitium cordis □ Infeksi tr. Urogen □ Lain-lain

 Komplikasi kehamilan : □ Perderahan vagina □ Eklampsi □ Disproporsi fetopelvik □ Lain-lain

□ Toksemi □ Iso-Imunisasi □ Hidramnion

 Pemeriksaan terakhir : Golongan darah ibu : …… Rh Ayah : …….. Rh

Hb : …….. g% Leukosit : /mm 3
WR : …….. VDRL : KAHN
Gula darah : Kadar oestriol urine : Lain-lain

 Kebiasaan ibu waktu hamil : makan Kwalitatif : ….............. Kwantitatif : ……………

□ Obat-obatan : □ Merokok □ Penyinaran
□ Jamu-jamuan : □ Lain-lain

Rev.I/IX/2018/RM-6.a.2
 RIWAYAT PERSALINAN / KELAHIRAN (diisi oleh Dokter Kandungan/ Bidan)

 Berat badan ibu : …………………. Kg.

 Tinggi badan ibu : …………………. Cm
 Umur kehamilan : …………………. minggu.
 Kehamilan : □ tunggal □ kembar
 Partus : Tanggal : ……………….. jam
Letak : ………………..
Cara : □ Spontan □ Tindakan
Indikasi……………………………………….
Lamanya persalinan : Kala I jam menit
Kala II jam menit
 Komplikasi : Ibu…………………………………………….
Foetus……………………………………….
 Medikasi : □ Analgetic diberikan jam : ……………………………..
□ Anaestesia diberikan jam : ……………………………..
□ Antibiotika diberikan jam : ……………………………..
□ Lain-lain diberikan jam : ……………………………..

 Ketuban pecah ………………….jam sebelumnya.

 Air ketuban : Volume : □ Normal □ Tidak diketahui □ Banyak □ Sedikit
Warna………………… Bau…………… Konsentrasi…………………

 Suhu ibu dalam persalinan ………………. °C

 Tanda-tanda foetal distress : □ ada , ………….. jam sebelum lahir □ tidak ada □ tidak
diketahui

FHR □ ½60 □ irregular □ < 100

Meconium □ ada □ tidak ada
Lilitan tali pusat : □ ada □ tidak ada
Prolaps tali pusat : □ ada □ tidak ada
Placenta Berat ………………… gram.
Ukuran ………………………
Kelainan……………………..

 Tali pusat : Panjang…………… cm.

 Pembuluh darah : □ 3 □ 2 □ tidak ada

 Kelainan : …………...

Pengkaji

(……………………………………………………..)

Rev.I/IX/2018/RM-6.a.2
 2/3
KEADAAN BAYI SEGERA SESUDAH LAHIR (diisi oleh Dokter )

 Lahir tanggal……………. jam ………… jenis kelamin □ Lk □ Pr

 □ Kelahiran tunggal □ tidak adaKelahiran kembar
 Berat badan lahir………… gram.
 Panjang badan ……………. cm LK…………… cm; LD………… cm LP………… cm
 Kondisi saat lahir : □ Hidup
□ mati □ sebelum persalinan □ dalam persalinan
sebab kematian……………………..
□ Lahir sebelum dirawat di…………………………..
 Dirawat pada tgl. ………………………………. Jam……………………….
 pada umur ………………………………………
 Dikirim karena……………………………………
TABEL APGAR SCORE
KETERANGAN
KRITERIA 0 1 2
1 menit 5 menit
A Seluruh tubuh
Tubuh kemerahan, Seluruh tubuh
(Appearance/ warna biru atau
ekstremitas biru kemerahan
Warna Kulit) pucat
P
(Pulse/ Tidak Ada < 100x/menit ≥ 100x/menit
Laju Jantung)
G
(Grimace/ Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Refleks)
A
Ekstremitas fleksi
(Activity/ Lumpuh Gerakan aktif
sedikit
Tonus Otot)
R
(Respiration/ Tidak ada Lambat Menangis kuat
Usaha Bernafas)
TOTAL SCORE

OBAT-OBAT YANG DIBERIKAN SEGERA CARA RESUSITASI:

SESUDAH LAHIR : □ Tidak diperlukan □ Tidak diketahui
□ Oksigen dengan masker/kateter
□ Dengan tekanan □ Masase jantung
□ Tanpa tekanan □ Alkali I.V.
□ Endotrachael □ Obat-obatan
□ Mulut kemulut

CAP KAKI KIRI BAYI CAP KAKI KANAN BAYI

Tanjung Pura,................................

Rev.I/IX/2018/RM-6.a.2
 Pengkaji

(..............................................)

3/3

Rev.I/IX/2018/RM-6.a.2