PMI KABUPATEN KAMPAR LIPATKAIN

FORMULIR PENDONOR

Tempat Penyumbangan: PMI Kab kampar Tanggal:

Nama donor : ............................................... ........... Jenis Kelamin : □Lk □Pr

Tempat tanggal lahir : ...........................................................
No kartu donor : ...........................................................
Alamat rumah : ........................................................... No. ........ Rt. ..... Rw. .....
Nomor telepon : ...........................................................
Kelurahan/desa : ........................................................... Kecamatan : .............................................
Kabupaten/kota : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Bersediakah mendonor saat diperlukan?: □ Ya □Tidak
Donor Terakhir : ........................................................... Sekarang Donor yang ke...............(kali)

DIISI OLEH PETUGAS

Tekanan Darah : ........../..........mmHg
Berat badan.............................Kg
Pengambilan : □Baik □ Tidak Lancar (Stop Pada..........Cc)

Golongan darah : □A □B □AB □O Rhesus: □ (+) □ (-)

Reaksi Donor : □Pusing □Pingsan □Bocor □Muntah □Lain-lain

EFEK SAMPING DONOR DARAH

1. Pingsan, Pengambilan darah menyebabkan penurunan detak jantung & penurunan tekanan
darah. Hal ini adalah reaksi normal terhadap pengambilan darah.
2. Setelah pengambilan darah, sampaikan kepada petugas bila anda nyeri saat pengambilan darah.
(Waspada sampai 8 jam setelah pengambilan darah).
a. Khusus satu jam pertama, waspada terhadap kemungkinan pingsan.
b. Minum untuk mengganti cairan yang hilang.
c. Makan secukupnya.
d. Hindari kegiatan berat.
e. Hindari alkohol.
Bila anda merasa tidak enak badan
a. Istirahat dan berbaring.
b. Longgarkan pakaian.
c. Tenangkan diri anda.
3. Untuk mencegah reaksi donor darah, sbelum donor sebaiknya anda harus:
a. Minum Ekstra (agar tidak Dehidrasi).
b. Makan sebelum donor darah.
c. Istirahat yang cukup (jangan begadang sebelum donor darah).

Nama Petugas Aftaf :.........................................Nomor Kantong : □□□□□□□□

Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya untuk keselamatan anda dan calon penerima darah anda.
(beri tanda 🗸 pada jawaban dibawah ini!).
APAKAH ANDA? Ya Tdk Tdk Tahu
1. Sehat hari ini. □ □ □
2. Sedang minum obat (aspirin, antibiotik) dalam 1 minggu terakhir. □ □ □
3. Memiliki riwayat penyakit: □ □ □
 Kuning/ Hepatitis. □ □ □
 Sifilis (penyakit kelamin). □ □ □
 Malaria/ Wisa. □ □ □
 Gangguan darah/ Hemofilia. □ □ □
 Penyakit Jantung (jantung koroner, Gagal Jantung). □ □ □
 TBC. □ □ □
 Alergi. □ □ □
 Asma/ Sesak Nafas. □ □ □
 Diabetes/ Kencing Manis. □ □ □
 Ginjal. □ □ □
4. Sering pingsan / Kejang-kejang. □ □ □
5. Dalam 12 Bulan Terakhir mendapatkan:
 Operasi. □ □ □
 Transfusi Darah. □ □ □
 Vaksinasi. □ □ □
6. Pernah menggunakan Narkoba/ memakai jarum suntik secara bergantian.□ □ □
7. Pernah berganti-ganti pasangan tanpa alat pengaman. □ □ □
8. Memiliki anggota keluarga dengan riwayat penyakit kuning(hepatitis). □ □ □
9. Pernah keluar negri 6 bulan terakhir. □ □ □
10. Pernah menyumbang darah dengan identitas lain. □ □ □
11. Pernah menyumbang darah kurang dari 100 Hari. □ □ □
12. Bagi wanita apakah sedang Haid/Hamil/Menyusui. □ □ □

PERNYATAAN PENDONOR
Saya telah membaca dan mengerti informasi yang diberikan dan telah menjawab
pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan sebenar-benarnya. Kemudian saya bersedia
menyumbangkan darah saya sebanyak 250 cc/350 cc/Lebih. Saya setuju darah saya diambil
contoh untuk keperluan pemeriksaan/riset sebanyak 5-10 cc. Bila pemeriksaan LAB
Positif/Meragukan maka darah saya jangan ditransfusikan kepada orang sakit, dan saya
minta diberi kabar kealamat tersebut dibawah ini, kemudian saya tidak akan donor darah
lagi.

Alamat : .......................................................................

Kandangan, ..........................................
Mengetahui,

Tanda tangan :
Nama : ................................................