PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olahraga no. 55 tlp./Fax ( 0338 ) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

Nama : Agama : NO. RM :

Jenis kelamin : L/P Pekerjaan :
Tgl lahir : Nama KK :
Alamat :
RESUME RAWAT JALAN

POTENSI
HARI/ POLI CARA PRB TTD
SOAP
TGL KLINIK PULANG DOKTER
YA TIDAK
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya
□ Sembuh
□ Belum
Sembuh
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olahraga no. 55 tlp./Fax ( 0338 ) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

□ Dirujuk
ke……..
□ Lainnya