Monitoring/Audit PPI di Tgl :

Ruang Jenazah
Rumah Sakit Firdaus Jam :

Indikator Penilaian YA TDK Temuan

Kebersihan Ruangan dan Peralatan
Brankar jenazah bersih tidak berdebu , alas tidak sobek dan
berfungsi dengan baik □ □
Lantai bersih dan tidak licin , Plafon , lantai , dinding tidak
berjamur , permukaan tidak berdebu dan tidak ada lawa- lawa □ □
Peralatan tertata rapi, bersih, dan kering □ □
Tidak terdapat vector ( lalat, tikus, kecoa, kucing ) □ □
Fasilitas Kebersihan tangan
Terdapat wastafel , kondisi bersih, pembuangan lancer □ □
Teradapat sabun cuci tangan dan hand sanitizer □ □
APD
Tersedia APD sesuai kebutuhan ( kacamata, apron , sepatu
boot , sarung tangan, tutup kepala, dan masker ) □ □
Petugas menggunakan APD sesuai indikasi ( jenazah
infeksius dan non infeksius □ □
APD yang tidak disposable dibersihkan setiap selasesai
digunakan □ □
Penanganan Limbah □ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □

□ □
□ □
□ □
□ □
□ □

□ □
 Indikator Penilaian YA TDK Temuan
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □

□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □

□ □
Jumlah
Hasil Audit : Ya / ( Ya + Tidak ) x 100%

Rencana Tindak Lanjut :

Mengetahui ,

Kepala Intalasi/Unit IPCN

( Nama dan tanda tangan ) ( Nama dan tanda tangan )