LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

Nomor :
☐ Inspection Nama Alat : Tanggal :
☐ Preventive
☐ Kalibrasi

Nama Rumah Sakit : RSUD PARIAMAN

Data Teknis

Lokasi Alat : No. Inventaris :

Alat

Merk : Type :

S/N :

Kondisi Lingkungan

Suhu Ruangan ..... °C ☐ N/A

Kelembaban ..... % ☐ N/A

Lain Lain

Pemeriksaan Keamanan Listrik

Tegangan Listrik (220 V ±10%) ...... ☐ N/A

Grounding Resistance (≤ 0.5 Ω) ...... ☐ N/A

Arus Bocor (± 2 %) ...... ☐ N/A

Pemeriksaan Fungsi Alat Pemeriksaan Kelengkapan Alat
Baik Tidak N/A Baik Tidak N/A
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Inspeksi

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Hasil Pemeriksaan ☐ Alat Berfungsi Dengan Baik ☐ Alat Tidak Dapat Digunakan

Pemeriksaan Fisik Kebersihan

Baik Cacat / Rusak Ringan Rusak Berat Bersih Kotor

Main Unit ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Asesoris ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Kelengkapan Lain ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Pemeliharaan Alat :
Dilakukan Tidak
☐ ☐
Preventive

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Hasil Pemeliharaan ☐ Alat Berfungsi Dengan Baik ☐ Alat Tidak Dapat Digunakan

Rekomendasi Hasil ☐ Alat Dapat Digunakan ☐ Alat Harus Diperbaiki

Pekerjaan ☐ Alat Perlu Dikalibrasi ☐ Lain Lain
Catatan :
Hasil Pekerjaan

Elektromedis Penanggung Jawab Ruangan / User Ka. Instalasi IPSRS