No.

: K
Asli : Pelaksana
IJIN KERJA UMUM / BERBAHAYA Salinan : Pemberi Pekerjaan

A. Keterangan Umum
1 Pemberi Pekerjaan, Unit / Bagian: Pengawas: ☎:
2 Pelaksana: PT ☐ Pengawas: ☎:
3 Pelaksana: Kontraktor ☐ Pengawas: ☎:
B. Keterangan Mengenai Pekerjaan yang Dilakukan
1 Bagian yang harus dikerjakan: Lokasi:
Pekerjaan yang harus dilakukan:
2

3 Mulai dikerjakan tanggal: ……………… Dari jam: ……….. Sampai jam: ……………….
C. Diperlukan perlindungan terhadap bahaya-bahaya berikut
Diperlukan proteksi terhadap bahan/material berbahaya ☐ Ya
☐ Nama bahan/substan berbahaya: …………………………………………..; Sifat: ……………………………… ☐ Tidak
☐ Bahan/material dalam kondisi berbahaya dalam peralatan (☐ temperatur tinggi / ☐ rendah ; ☐ tekanan tinggi / ☐ rendah )
☐ Bahaya dari peralatan / instalasi (☐ Bagian yang bergerak, ☐ Permukaan panas / ☐ dingin; ☐ Tegangan/Voltage)
☐ Bekerja pada peralatan keamanan (☐ Safety devices, ☐ Relieve valve, ☐ Peralatan Pendingin / cooling)
☐ Bahaya jatuh dari ketinggian
☐ Bahaya kebakaran/ledakan, diperlukan Ijin Menggunakan Api, No. : ………………………..
☐ Bahaya terhadap lingkungan (☐ Kontaminasi, ☐ Keluaraan yang tidak diinginkan)
☐ Bahaya lainnya: …………………………
D. Tindakan Pengamanan Sebelum Pekerjaan Dimulai
Ya Tidak Pengamanan Pengamanan dilepas
dilakukan / TT / TT
1 Pengamanan Peralatan Manual Elektrik / PLC / DCS
1.1 Pemeriksaan dengan menghidupkan peralatan/mesin ☐ ☐
1.2 Tindakan pengamanan pada Manual Elektrik / PLC / DCS
- Deaktivasi dengan mengisolasi ☐ ☐
- Putuskan sambungan dari ☐ feeder ☐ drives ☐ ☐
- Circuit No. …………………… Instrument No. …………………… ☐ ☐
1.3 Lainnya: …………………… ☐ ☐
2 Pengamanan Bagian yang Dikerjakan
2.1 Tekanan dilepaskan / drain ☐ ☐
2.2 Blocking ☐ single ☐ double ☐ ☐
2.3 Penguncian menggunakan: ………………… ☐ ☐
2.4 Memasukkan pelat penutup ☐ ☐
2.5 Melepaskan bagian pipa ☐ ☐
2.6 Memutuskan pipa, menutup dengan blind flange ☐ ☐
2.7 Diamankan secara mekanik, dengan cara: …………… ☐ ☐
2.8 Lainnya: ……………… ☐ ☐
3 Pengosongan / Pembersihan Bagian yang Dikerjakan
3.1 Dikosongkan ☐ ☐
3.2 Dicuci dengan ☐ N2 ☐ Steam ☐ Udara ☐ Air ☐ Lainnya ☐ ☐
3.3 Dibilas dengan ☐ N2 ☐ Steam ☐ Udara ☐ Air ☐ Lainnya ☐ ☐
3.4 …………………
4 Pengamanan Tempat Kerja
4.1 Dibatasi / ditutup dengan: ……………….
4.2 Larangan untuk dilalui mobil tangki ☐ ☐
4.3 Pengujian kebocoran pada flange/peralatan ☐ ☐
4.4 Diperlukan Job Safety Analysis ☐ ☐
5 Pengamanan Listrik
5.1 Lokasi koneksi: ……………………..
5.2 Tipe koneksi: ☐ Single Phase ☐ Three Phase
5.3 Beban dalam KVA: ………………….
Penjelasan dan pengarahan di tempat kepada Pelaksana dan Penanggung Jawab Pelaksana untuk penerimaan dan
penyampaian selanjutnya.
6
Penjelasan selanjutnya kepada seluruh personil Pelaksana dilakukan oleh Penerima Penjelasan/Pengarahan.

Disampaikan oleh: Tanda Tangan: Penerima Penjelasan: Tanda tangan:

003/PT/HSE/F/001.00 Date: 28.01.2020 Halaman 1 dari 2

 No. : K
Asli : Pelaksana
IJIN KERJA UMUM / BERBAHAYA Salinan : Pemberi Pekerjaan

E Tindakan Pengamanan Selama Pekerjaan Dilakukan

Ya Tidak Ya Tidak
Pengawasan selalu dilakukan (jika
1 Kemungkinan masih ada sisa bahan/substan ☐ ☐ ☐ ☐
3 diperlukan)
2 Alat pelindung diri Pengawasan oleh ………………………. ☐ ☐
Wajib digunakan selama : 4 Tindakan Pengaliran Udara
- Melakukan pekerjaan No. : ……………. ☐ ☐ 4.1 ☐ Secara alami ☐ Secara Teknis
- Pekerjaan berlangsung sampai selesai ☐ ☐ Lama pengaliran: ☐ Terus menerus
4.2 ☐ ☐
2.1 Kacamata pengaman ☐ Safety goggles ☐ ☐ ☐ ☐ selama .......... menit / setiap ......... jam
2.2 Pelindung wajah (Face Shield) ☐ ☐ 4.3 Debu / gas / uap yang timbul disedot
2.3 Sarung tangan, tipe ……………………….. ☐ ☐ Analisa udara: ☐ O2 ☐ LEL
4.4 ☐ ☐
2.4 Sepatu boot karet ☐ ☐ Lainnya ...........................
2.5 Apron karet ☐ ☐ 4.5 Interval pemeriksaan: ……………………
2.6 Pakaian pengaman, tipe …………………. ☐ ☐ Jika timbul kejadian yang tidak terduga, pekerjaan
5
2.7 Pelindung pernafasan, tipe ……………… ☐ ☐ segera dihentikan dan melapor kepada Menejer Teknik
2.8 Sabuk Pengaman ☐ ☐
F Tindakan Pengamanan Setelah Pekerjaan Selesai
1 Pastikan tidak ada kebocoran ☐ ☐
2 Semua peralatan / alat bantu dilepas dan area dibersihkan , sehingga keadaan seperti semula lagi ☐ ☐
3 Lainnya: …………………………..
G Penilaian Bahaya dan Penetapan Tindakan Pengamanan sesuai C, D, E, F
Nama: Tanda tangan (G 1) Nama: Tanda tangan (G 2)
Penanggung Jawab A.1 Penanggung Jawab A.1
Tanggal: Tanggal:

H Penyerahan di Tempat untuk Dilaksanakan (Tindakan pengamanan sesuai D dilaksanakan, dikontrol)

Nama: Tanda tangan (G1 / G2) Diserahkan kembali dengan Ijin Perpanjangan No. ………….
Tanggal:

I Penerimaan Ijin dan Kondisi Oleh Pelaksana Pekerjaan Sesuai B2

Kami mengkonfirmasikan bahwa kami memeriksa tindakan pengamanan di tempat kerja sesuai D dan setuju pekerjaan dapat
dilaksanakan. Mematuhi semua tindakan pengamanan sesuai E, F, dan penjelasan/pengarahan sesuai D6.
Nama: Tanda tangan Pelaksana Nama: Tanda tangan Pengawas
(A.2 / 3) (A.2 / 3)
Tanggal: Tanggal:

J 1. Pengujian Peralatan Manual Elektrik/PLC/DCS 2. PLC Sistem terisolasi kembali

Nama: Nama: Nama:
Tgl. dan Tanda tangan Pengawas A.2 / 3 Tgl. dan Tanda tangan (G) Tgl. dan Tanda tangan Pelaksana (D2)

K Tindakan Pengamanan sesuai F dilaksanakan

Tindakan pengamanan yang tercantum di F telah Ya Tidak Tanggal dan Tanda Tangan Pengawas (A.2)
dilaksanakan seluruhnya. ☐ ☐
L Penyerahan dari Pelaksana kepada Pemberi Pekerjaan
Pekerjaan sesuai B.2 telah dilaksanakan dengan baik dan benar ☐ Ya ☐ Tidak
Nama: Tanda tangan (A.2 / 3) Nama Tanda tangan (H)
Tanggal: Tanggal:
M Tindakan Pengamanan Sesuai D Diinstruksikan Untuk Dilepas
1 Urutan pelepasan pengamanan (jika diperlukan): Tanggal dan Tanda Tangan A.1
2 Peralatan telah diisolasi /tempat kerja dapat dipergunakan kembali
Perijinan Kerja lainnya yang diperlukan
1 Ijin ………………………………………… No. …………………………
2 Ijin ………………………………………… No. …………………………

003/PT/HSE/F/001.00 Date: 28.01.2020 Halaman 2 dari 2