Scribd
Unggah
601 tayangan2 halaman

Form Work Permit

Dokumen ini adalah formulir izin kerja yang berisi informasi proyek pengaspalan jalan, peralatan keselamatan yang diperlukan, identifikasi bahaya pekerjaan, dan validasi izin kerja untuk proyek tersebut. Proyek ini akan dilaksanakan di Jalan Aesna Sution Marabahan selama 4 jam mulai pukul 08.00 tanggal 16 Juni 2023 oleh PT Bina Utama.

Diunggah oleh

Big Baby
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
601 tayangan2 halaman

Form Work Permit

Dokumen ini adalah formulir izin kerja yang berisi informasi proyek pengaspalan jalan, peralatan keselamatan yang diperlukan, identifikasi bahaya pekerjaan, dan validasi izin kerja untuk proyek tersebut. Proyek ini akan dilaksanakan di Jalan Aesna Sution Marabahan selama 4 jam mulai pukul 08.00 tanggal 16 Juni 2023 oleh PT Bina Utama.

Diunggah oleh

Big Baby
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

WORK PERMIT FORM

Nomor : PJM/HOT/16-20/111 MRB Tanggal : 16 Juni 2023


A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pengaspalan jalan Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Jalan Aesna Sution Marabahan Engineer 1
Area : Kota Marabahan Surveyor 1
Plant :- Operator Alat Berat 2
Nama Manajer Area : Joko Mulyo Rigger 5
Telp. Manajer Area : 082134567890 Teknisi Elektrik 3
Nama Pemohon : Tomi Mekanik 4
Telp. Pemohon : 085214439870 Welder 2
Pengawas : Sudrajat Fitter 3
Telp. Pengawas : 081329435640 Tukang Bangunan 1
Petugas K3 : Khansa Khadijah Ghozali Tukang Kayu -
Telp. Petugas K3 : 085249535051 Helper 3
Perusahaan Pemohon : PT Bina Utama Lainnya : -
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Kereta dorong 2 Stump 1 Agrerat Asphal paver 1
Sekop tangan 4 Aspal
Sapu lidi 3 Filler

*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.


D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1. Menjalankan alat Terjatuh dari alat berat Menggunakan APD seperti helm, sepatu boots.
berat/stump

*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
WORK PERMIT FORM

Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)


 ☐ ☐ 
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
  ☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐ ☐ 
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐  ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐ 
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
 ☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 08.00 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 12.00 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Tomi Nama : Nama :
Tanggal : 16 Juni Tanggal : Tanggal :
2023
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Khansa Nama : Nama :
Khadijah Ghozali
Tanggal : 16 Juni Tanggal : Tanggal :
2023
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Joko Nama : Nama :
Mulyo
Tanggal : 16 Juni Tanggal : Tanggal :
2023
*Catatan Lain :

*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.

Anda mungkin juga menyukai