No.

Fom : FO-HES-06-01
PT.SARANABAJA PERKASA Rev : 00
Tgl. Efektif : 01 Februari 2020
BERITA ACARA Halaman : 1 dari 1

Pada hari ini; 11 April 2023 Jam: 09:20 Wib

Telah terjadi: Kecelakaan Kerja Perampokan Penganiyayaan/Pemukulan/Pengeroyokan
C C
Laka Lantas Kehilangan/pencurian Kerusakan Bencana Alam:………
C
Di lokasi kejadian/ TKP ; Area RGECC Project Unit/Proyek: CIVIL CE-050

Adapun kronologis Kejadian tersebut adalah sebagai berikut:

Pada hari Selasa Tanggal 11 April 2023 telah terjadi Incident Kabel Listrik CCTV RAPP dikarenakan tergali oleh
BCD-1602. Operator BCD-1602 diarahkan untuk estafet tanah disposal, pada saat menggali tanah disposal kabel listrik
CCTV RAPP terkena bucket BCD-1602 hingga putus per 10 Meter tapi operator tidak mengetahui bahwasanya kabel
Listrik CCTV RAPP sudah putus dan tetap melanjutkan galian sehingga putus sepanjang ± 100 Meter.

Akibat Kejadian: Kabel Listrik CCTV RAPP putus per

10 Meter sepanjang ±100 Meter dan tidak bisa dipakai
kembali karena tidak disambung lagi.

Demikianlah Berita Acara saya perbuat dengan yang sebenarnya,tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh, Diperiksa oleh:

( Hotman S. ) 1. Dedi S. Manurung 2. Junaidi

HSE Operator BCD-1602 Pengawas Lapangan Superintendent

(**Di isi oleh tim Pemeriksa)

**Akar permasalahan: **Tindakan Perbaikan:

**Kesimpulan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Rekomendasi Management:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….…
NB : *Apabila terjadi kehilangan dan kerusakan unit kolom akar permasalahan dan tindakan perbiikan wajib diisi
*Apabila terjadi insiden kecelakaan kerja maka kolom akar permasalahn dan tindakan perbiikan tidak diisi, karena di lanjutkan
ke form laporan Kecelakan (FO-HES-06-02) dan laporan penyelidikan kecelekaan kerja (FO-HES-06-03).