No.

Fom : FO-HES-06-01
PT.SARANABAJA PERKASA Rev : 00
Tgl. Efektif : 01 Februari 2020
BERITA ACARA Halaman : 1 dari 1

Pada hari ini; 16 Juni 2023 Jam: 15:00 Wib

Telah terjadi: Kecelakaan Kerja Perampokan Penganiyayaan/Pemukulan/Pengeroyokan
C C
Laka Lantas Kehilangan/pencurian Kerusakan Bencana Alam:………
C
Di lokasi kejadian/ TKP ; Area BM 1 Unit/Proyek: CIVIL CE-050

Adapun kronologis Kejadian tersebut adalah sebagai berikut:

Pada hari Jum’at tanggal 16 Juni 2023 yang bertempat di area dua BM pukul 15.00 wib team giotex di
instruksikan dari Pak Solin (SPV/Pengawas) untuk menjahit giotex. Setelah menjahit Ibnu (Checker) dan Paulo
(Helper) mengangkat Genset ketempat yang lebih tinggi, maksudnya supaya jangan di tabrak Exca BCD 1018 yang
Operator nya Ikhwan (Operator BCD 1018). Akan tetapi BCD 1018 dan team Geotex beserta pengawas pak Solin
(SPV/Pengawas) lapangan sedang merapikan File yang dibantu dengan alat axca BCD 1018, Tiba-tiba badan belakang
Exca BCD 1018 Swing yang mengakibatkan benturan terhadap Genset. Pada saat terjadi benturan pengawas dan Team
Geotex tidak memperhatikan letak Genset, dikatakan pengawas dan Team Geotex lagi membantu Exca BCD 1018
untuk menyetel File Tersebut. Kejadian tersebut pada pukul 17.00 wib.

Akibat Kejadian: Mesin Genset Remuk dan tidak bisa

dipakai lagi

Demikianlah Berita Acara saya perbuat dengan yang sebenarnya,tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh, Diperiksa oleh:

( Hotman S. ) 1. Daulat Solin 2. Ibnu Hajar Junaidi

HSE Pengawas/SPV Checker Lapangan Superintendent

(**Di isi oleh tim Pemeriksa)

**Akar permasalahan: **Tindakan Perbaikan:

**Kesimpulan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi Management:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
NB : *Apabila terjadi kehilangan dan kerusakan unit kolom akar permasalahan dan tindakan perbiikan wajib diisi
*Apabila terjadi insiden kecelakaan kerja maka kolom akar permasalahn dan tindakan perbiikan tidak diisi, karena di lanjutkan
ke form laporan Kecelakan (FO-HES-06-02) dan laporan penyelidikan kecelekaan kerja (FO-HES-06-03).