KRONOLOGIS KEJADIAN

Dengan ini saya sampaikan krnologis kejadian alat amblas di lokasi Wajo, Sulawesi
selatan. Excavator Hitachi ZX110 MF No. Seri ATK00K00005386 pada tanggal 26 September
2020 tepatnya jam 15.00 WITA. Sebelumnya Pengurus dan Operator sudah menyiapkan batang
kayu sebagai Landasan alat untuk mengerjalam empang/tambak. Namun tiba-tiba alat tergelincir
dari landasannya yang menyebabkan alat amblas dan tenggelam ke dalam galian.

Penyelamatan dilakukan sampai malam hari tetapi tidak berhasil kemudian penyelamatan
dilanjutkan keesokannya harinya dan berhasil diselamatkan pada tanggal 30 September 2020.
Setelah di datangkan alat (Excavator) untuk menggali dan menariknya kemudian dilanjutkan
dengan penggantian oli Hidrolik/oli mesin dan filter-filter.

Demikian kronologis kejadian ini saya buat agar dapat dipergunakan. Atas perhatianya
saya ucapkan terimakasih.

Dibuat, 02 November 2020

Oleh,

IRWAN SANTOSO
 LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

Nomor : ....... / ....... / 2020

Telah terjadi insiden yaitu :

a. Hari/tangggal : 26 September 2020

b. Lokasi : Wajo
c. Waktu : 15.00 WITA
d. Jenis alat : Excavator Hitachi
e. No. Seri : ZX110 MF
f. No. Lambung :-
g. Nama Operator : Saparuddin
h. Saksi Pengawas : Suardi

I. Uraian Kejadian
Pada tanggal 26 September 2020 alat tergelincir dari landasan untuk mengerjakan
empang/tambak dan amblas sehingga tenggelam ke dalam galian. Evakuasi telah
dilakukan sampai malam hari namun tidak berhasil sehingga di lanjutkan keesokan
harinya dan berhasil setelah di datangkan alat ( Excavator ) untuk menggali dan
menarik. Kemudian di lanjutkan dengan penggantian oli hidrolik/oli mesin dan filter-
filer

Demikian Laporan investigasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Wajo, 02 November 2020

Dibuat Oleh

IRWAN SANTOSO
 SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irwan Santoso

Tempat Tgl lahir : Ajuraja, 09-11-1990

Alamat : Desa Ajuraja Kec. Takkalalla Kab. Wajo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Saparuddin

Tempat Tgl Lahir : Bone, 17-09-1969

Alamat : Pinrang

Adalah benar merupakan Operator dari saya yang telah bekerja sebagao Operator Excavator
Selama 2 (Dua) tahun.

Demikian surat keterangan dan pernyataan ini yang di pergunakan sebagaimana mestinya

Wajo, 02 November 2020

Yang membuat Keterangan

IRWAN SANTOSO
Nomor :

Lampiran :

Perihal : Pengajuan Klaim Asuransi

ZX110 MF

Kepada Yth.

MFI Makassar Lesing

Up. ATAK HAKKARI

Di

Makassar

Dengan Hormat.

Sehubungan dengan telah terjadinya Insiden pada Excavator Hitachi ZX110 MF SN

ATK00K00005386 milik IRWAN SANTOSO sesuai laporan Investigasi Kecelakaan Kerja
Tanggal 03 November 2020 terlampir maka kami mengajukan Klaim Asuransinya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Wajo, 02 November 2020

Di Buat Oleh

IRWAN SANTOSO