Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 31 / 08 / 2020
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah PKBM NUSANTARA
2 NSS ****** NPSN P2965379
3 Alamat Sekolah Jl. Poros Langnga Tosulo
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap HASMAH,S.Pd
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 7315104203770001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Kampung Baru ,
8 Nama Ibu Kandung HJ.MASUARA
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Kampung Baru
Dusun
Kelurahan / Desa Waetuoe
Kecamatan Lanrisang
Kabupaten / Kota Kec. Lanrisang
Propinsi Kab. Pinrang
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P 0 8 - 2 9 7 - 5 5 4 - 1 - 8 0 2 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Belum Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri Tidak bekerja
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, NIP 197703022006042006
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 6634755675300042 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Tutor
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 421/99-PKBM-NS/2012

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 5 0 5 2 0 1 8
25 Lembaga Pengangkat (tidak diisi)
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S 0 1 0 2 2 0 0 8
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Lainnya
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 03/Paket C/PKBM.N/VII/2016
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 7 2 0 1 6
35 TMT Tugas 0 1 0 7 2 0 1 6
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 2 9 9 5 4 4 0 3 7
E-Mail hasmahhatta@gmail.co.id
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala PKBM NUSANTARA Pendidik/Tenaga Kep

Page 5
 Formulir PTK

HASMAH,S.Pd
NIP: NIP: 197703022006042

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

65379

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

0 2 / 0 3 / 1 9 7 7

RT 1 RW 1
Kode Pos 9 1 2 7 2

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

HASMAH,S.Pd
NIP: 197703022006042006

Page 12