No.

: FRM/HSE/01
LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KONSTRUKSI Rev. : 00
Tgl. :
Periode Laporan : 1 - 30 Juni 2023 Nama Pekerjaan Konstruksi : Paket Rehablitasi Jalan Probolinggo - Grobogan - Lumajang (103
Pembuat Laporan : Yayan Pristiady, ST Bts Kota Probolinggo - Bts Lumajang dan 104 Bts Kab Probolinggo - Grobogan)
Tanggal : 30 Juni 2023

No Data Total Kejadian Tanggal Jenis Pekerjaan Jenis Kecelakaan Penyebab Jumlah Korban

1 First Aid Cases 0

2 Medical Cases 0
3 Fatality 0
4 Near Miss 0
5 Kebakaran 0
6 Property Damage 0
7 Unsafet Act / Unsafe Condition 0
8 Kerusakan Alat Berat 0
9 Kasus Kehilangan 0
10 Keluhan Masyarakat 0

Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi

1 Data
2 Total Kejadian
3 Tanggal
4 Jenis Pekerjaan
5 Jenis Kecelakaan
6 Penyebab
7 Jumlah Korban
: Kondisi atau konsekuensi yang ditimbulkan akibat kecelakaan konstruksi
: Jumlah kasus kecelakaan konstruksi
: Waktu terjadinya kecelakaan konstruksi (tanggal,bulan,waktu)
: Kegiatan pekerjaan konstruksi pada saat terjadi kecelakaan
: Kecelakaan konstruksi yang terjadi
: Penyebab terjadinya kecelakaan konstruksi
: Jumlah korban yang diakibatkan kecelakaan konstruksi

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

Yayan Pristiady, ST Ir. FX EDY SUNARNO

HSE Engineer Team Leader