Anda di halaman 1dari 2

PT.

Pembangunan Abadi Andalas Agung

Laporan Investigasi Kecelakaan Kerja No Dokument :


Revisi & Tanggal : #0 / 01 Nop 2020

No Kasus Kecelakaan :

1. Kecelakaan Dilaporkan Oleh : Tanggal :

Tanggal Kejadian : Jam :

2. Jenis Kecelakaan  Kerja  Penyakit akibat kerja  Lalu lintas  Lainnya ……………

3. Korban (nama)

4. Lokasi kejadian

5. Saksi-saksi

6. Deskripsi kejadian :

7. Tindakan yang langsung diambil :


8. Jenis  cedera  sakit  Kerusakan Properti  Lainnya …………………

9. Klasifikasi  First Aid  Medical Aid  Lost Time Injury  Fatality ……………

10. Penyebab :

11. Tindakan Perbaikan :

No Deskripsi Target Penyelesaian Tanggung Jawab

12. Komentar / masukan (Safety Representative, Manajer Dibuat Oleh,


Lapangan, dll)

Safety Representative

Anda mungkin juga menyukai