INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM

No. Dok. …............. Revisi 0

Tanggal Efektif …............. Halaman 2 of 5
B. RINCIAN KERUSAKAN DAN KERUGIAN
8. Bagian Yang Cedera
Mengidentifikasi cedera pada korban
V Kepala Leher Jari Kaki

Mata (Kanan/Kiri)* Kaki (Kanan/Kiri)* Bahu (Kanan/Kiri)*

Lengan (Kanan/Kiri)* Ujung Jari Tengah Tangan Lain-Lain :

9. Kerusakan peralatan
Nama Equipment No. Equipment Detail kerusakan Peralatan Biaya (IDR)
Nihil Nihil Nihil Nihil

10. Pencemaran lingkungan

Area yang terkena dampak
V Dalam area proyek Diluar Area Proyek

Media lingkungan yang terkontaminasi

Udara Sungai Tanah Forest Location of damage Rambu-rambu Safety

Tipe Kontamian
Pencucian unit/Kendaraan Tanah Hidrokarbon Lain-lain Nihil

Skala kerusakan lingkungan

V Kecil Sedang Besar Parah/signifikan
Jenis dan Jumlah bahan kimia
Material Kimia, Namanya Nihil Lain-lain, Namanya Nihil
Material padat berbahaya,Namanya Nihil
Jumlah
Sumber Kontaminan Nihil
Level terkena dampak
Area terkena dampak 5 m2 kuantitas yang terkandung Nihil Lama Paparan Hours (hours/day/month)
Informasi tambahan
Nihil

Kerugian karena kerusakan lingkungan

Biaya Pemulihan Rp. 500,000
Biaya kompensasi Rp. 0
Biaya Tenaga Kerja Rp. 0
Total Biaya Rp. 500,000

C. INVESTIGASI
INVESTIGASI (ANALISIS PENYEBAB KECELAKAAN)
11. Kategori Kecelakaan
V Benar-benar Terjadi Ada Izin KTT/PTL Akibat Kegiatan Pertambangan/ Dalam Jam Kerja V Dalam Area Kerja
Pengolahan/ Penunjang

Kecelakaan Tambang V Kecelakaan Kerja

12. Jenis Insiden

V Menabrak pada Tersandung/Terpeleset Kontak dengan Sumber Energi (listrik, panas, dingin,
Tertabrak oleh (ditabrak) Terperangkap radiasi, asam, soda api, B3, biologis, kebisingan)
Terjatuh dari ketinggian ke Tersangkut Ketegangan Berlebihan (ergonomi, pemaparan berlebih,
tempat yang lebih rendah Terjepit/ Tegencet pembebanan berlebih, pengerahan tenaga berlebih)

Remark DT 07 tujuan Pit to Disposal menabrak rambu-rambu Safety