INCIDENT REPORTING & INVESTIGATION

No. Dok. 01/TGI-DSM/IR/2023 Revisi 0

Tanggal Efektif 20-Okt-23 Halaman 1 of 5
A. LAPORAN AWAL
1. Klasifikasi Kecelakaan
Kematian/Meninggal Medical Treatment Injury (MTI) Investigasi Lanjutan: Ya Tidak
Restricted Work Injury (RWI) V First Aid Injury (FAI) Tindakan Evakuasi: Ya Tidak
2. Waktu Kejadian 3. Pelapor Insiden Awal
Tanggal : 20-Okt-23 Dilaporkan oleh : Karmin Wijaya TTd Pelapor
Departemen : Operation
Jam : 14:23 Tangga/Jam Pelaporan : 20/10/2023-15.00
4. Lokasi Insiden
Akses Jalan Hauling Road (Koridor) : Area Tambang Area Work Shop :
Mess Area Water Fill V Pit area Tire Shop
Dumping Area Jembatan Timbang Crusher Penyimpanan B3
Stockpile Stockpile Tempat Parkir
Gudang Handak
Tangki BBC
Area kantor
Area Parkir
Pantry
Mess Area
Housing
Kantin
Others, please mention :
5 Data Korban/Pelaku and Saksi
Data korban kecelakaan

No Nama Departemen No. Pegawai Jabatan No. Identitas (KTP/SIM)*

1 Alimuddin Operation - Driver DT 6409022304770000

Data Saksi (Langsung dan Tidak Langsung):

No Nama Departemen No. Pegawai

1 Karmin Wijaya Operation

6. Ringkasan Kronologi Kejadian

Kronologis :
Bapak Alimuddin tiba-tiba lemas dan meminta pertolongan melalui HT, pada saat mengendarai DT07 tujuan Disposal,
dan menabrak rambu-rambu safety.

Penyebab Insiden: Tindakan Awal saat kejadian:

Kelelahan, belum sarapan Bapak alimuddin di istirahatkan dan dibawa ke office,
untuk selanjutnya diberi pertolongan pertama oleh departemen
HSE
7. Tingkat Kerugian
V Ringan Sedang Berat