FORM PERMOHONAN

MINE PERMITE, MAGAZINE PERMITE DAN KIMPER

No.Dokumen 208-SHD-401 Revisi 0
Tanggal Efektive 8 Agustus 2011 Halaman 1 Dari 1

A. PERMOHONAN
MINE PERMITE : 0 PERMANENT 0 TEMPORARY 0 VISITOR
MAGAZINE PERMITE : 0 FULL 0 RESTRICTED 0 TEMPORARY
KIMPER : 0 PERMANENT 0 TEMPORARY
B. JENIS PERMOHONAN
0 Permohonan Baru V Permohonan Perpanjang 0 Akibat Kehilangan / Rusak 0 Akibat Pencabutan
C. DATA KARYAWAN
1. Nama Pemohon TEGUH ARDIANSAH 5. Nomor Registrasi Pekerja 61111787
2. Perusahaan PT. PAMAPERSADA NUSANTARA 6. Tanggal Masuk Kerja(DOH) 05 July 2011
3. Jabatan INSTRUKTUR 7. Tempat, Tanggal lahir GROBOGAN 31 Jan 1989
4. Departement SOCE 8. Lain-lain
D. PERSYARATAN ADMINISTRASI
V Foto Copy KTP Foto Copy Sertifikat / SIO Foto Copy SIM V Foto Copy Surat Keterangan MCU
Jenis SIM: No SIM : Masa Berlaku SIM : 30 Dec 99
Jenis Sertifikat : Dikeluarkan oleh : Tanggal Dikeluarkan:
F. MINE PERMITE
izin bekerja / memasuki area:
V Pit/Tambang V Fuel Tank/main Tank V Workshop V Dermaga Speed V Mess
V Hauling Road Dermaga Conveyor V CPP V Port Stockpile V Office
G. MAGAZINE PERMITE
izin bekerja / memasuki area:
Gudang Handak 1. Area Gundang Handak 2. Gudang AN 3. Gudang DETO 4. Gudang DNA
Blasting Area Port (Loading/Unloading Handak) Mobilisasi Handak
H.KIMPER
1. Jenis KIMPER
V Full Access (Semua Area) 0 Pit Access (Khusus Area Pit / Tambang)
0 Non Pit Access (Diluar Area Tambang) 0 Training (Untuk operator yang dalam proses Training)
0 Restricted (Untuk Mekanik & Trainer)
2. Kewenangan Mengoperasikan
Jenis Pengoperasian
No Jenis Kendaraan / Unit Keterangan
Full Parsial Test Training Temporary
1 PC 200,300,850,1250,2000 V
2 COMPACTOR V
3 GD705/825 V
4
5
6
7
8
Catatan :
Tanggal Permohonan : 02-November-2023 Tanggal Disetujui :
Pemohon Diajukan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

TEGUH ARDIANSAH BUDI BRAMANTI RAHMAT GUNA DIPINTA

Karyawan Dept.Head Project Manager EHS Dept.Head KTT/Wa.KTT
Cat. 1. Memerlukan persetujuan Safety Dept.PT.TOP jika permohonan Mine Permite, Magazine Permite atau KIMPER diajukan karena pencabutan
2. Persyaratan Administrasi harap dipenuhi dan disesuaikan dengan prosedur,
3. Jika permohonan perpanjang Mine Permite,Magazine Permite, & Kimper yang masa berlakunya habis, wajib dilampirkan foto copynya,
4. Jika permohonan akibat kehilangan Mine Permite, Magazine Mine Permite & Kimper maka wajib melampirkan surat keterangan/beraita acara kehilangan
5. Permohonan perpanjangan/akibat rusak akan diserahkan Mine Permite, Magazine Permite & Kimper Baru/Permanen jika Mine Permite,
MagazinePermite & Kimper Temporary / lama sudah dikembalikan kepada EHS PT.TOP