BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Permohonan Izin Kerja di Daerah Operasi

Tanggal Permohonan : 18 Oktober 2022

Nama Instansi, Perusahaan/ Induk Perusahaan : PT.Kharisma Berkat Sukses /
Lokasi/ Site/ Area Kunjungan Kerja : BMO 2

Status Permohonan Masuk Daerah Operasi Tamu ✓  Karyawan Supplier/Ekspedisi Karyawan sementara

Status Permohonan Permit Permohonan Baru ✓  Perpanjangan

Permohonan yang diajukan :

Masuk Daerah Operasi/ Transhipment KIMPER ✓  SIMPER
Pengawas Land Clearing Commissioning/Recommissioning Pengawas Penimbunan
Daftar Nama Pemohon
No Nama Jabatan Umur Tanda Tangan Keterangan
1 Abdul Kohir Operator Excavator 29 SIMPER L2
2 Atiq Kurniawan Operator Excavator 29
SIMPER L2
3
*Lampirkan daftar nama pemohon jika kolom tidak mencukupi

Khusus Pengajuan SIMPER

Jenis SIMPER (yang diajukan) Full Permit Non Full Permit Golongan Darah A O B AB
Jenis Pengoperasian
No Jenis Kendaraan/Unit
Test Full Parsial Learning
1 SUMITOMO SH210 AMPHIBIOUS DREDGE X X X ✓ 
2
3
*Lampirkan jenis kendaraan/unit jika kolom tidak mencukupi
Alasan pengajuan (jika Perlu) :

Persyaratan : (sesuai jumlah & nama yang diajukan)

✓  Foto Copy KTP ✓  Foto Copy Certificate Keahlian ✓  Foto Copy SIO
✓  Foto Copy Kartu Keluarga Foto Copy SimPol/SKKPP ✓  Surat/form Permohonan pengajuan Ijin
Foto Copy Akta Kelahiran ✓  Hasil Uji Kompetensi ✓  Sertifikasi keahlian Dari Pemerintah
✓  Foto Copy ID Card ✓  Hasil Uji Test Praktek Lainnya………..

✓  Surat Rekomendasi Hasil MCU ✓  Bukti Orientasi unit dan Jalan Lainnya………..
* Contreng sesuai kebutuhan izin
KeteranganTambahan :

SIMPER L2
Pemeriksaan Penggunaan Kendaraan (Wajib melampirkan copy STNK dan Pajak STNK yang masih berlaku)
No Plat Kendaraan………………………………………….. Type Kendaraan/Unit………………………………………………
(Jika kendaraan lebih dari satu, lampirkan daftar pemeriksaan tersendiri sesuai kolom pada form ini)
Kondisi
No Standar Keterangan
Baik Tidak
1 Lampu Sein
2 Brake System /Rem
3 Handbrake /Rem Tangan
4 Seat Belt /Sabuk Pengaman
5 Kondisi Ban
6 Cara Pengangkutan Barang

Khusus Ijin Masuk Tamu, Karyawan Sementara dan Supplier/Ekspedisi/Jasa angkutan

Ijin Ini berlaku dari Tanggal, ………….………………………………s/d ……………………………………………
Pemohon Diperiksa Disetujui

Sony Hidayat Tri Putra Anggono

Manajer Dept/PM/Kabag/
Manajer DIC PNC Section KTT/WKTT/PJA/PFSO1)
Superintendent/Section Head
Keterangan:
Memerlukan persetujuan KTT PT Berau Coal jika Permohonan Permit yang diajukan bagi karyawan PT Berau Coal yang belum permanen.

F-CMP-08.01 Tanggal Efektif: 18/10/2017

Ed./Red.:1/3 Halaman: 1 dari 1
EVIDENCE TRAINING IN CLASS LEARNING CENTER KM.1
 LEMBAR PENILAIAN EVALUASI INCLASS (80 jam)
Nama Pelatihan : Orientasi Excavator Sumitomo SH210 Amphibious Dredger
Tanggal Pelatihan : 24-Sep-22
Tempat Pelatihan / Site : LC KM.1 BUMA BMO
Nama Trainer : Eko Sukma J
Jabatan : Jr.Trainer
NIK : 10007821

NILAI
Teknis
No Nama NIK Kebijakan dan Defensive Keterangan
Pengetahuan
Pengetahuan K3L Driving
Alat

1 Abdul Kohir PT.KBS / X282H 82 81 83 LULUS

2 Atiq Kurniawan PT.KBS / URU3B 85 86 85 LULUS

Tempat dan Tanggal

Dibuat oleh,

Nama
EkoTrainer
Sukma J
Trainer

HRSD/F-018; Rev 0.0; Ret. 5. Thn