BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Permohonan Izin Kerja di Daerah Operasi

Tanggal Permohonan : 29/10/22

Nama Instansi, Perusahaan/ Induk Perusahaan : SSML

Lokasi/ Site/ Area Kunjungan Kerja : LMO

Status Permohonan Masuk Daerah Operasi Tamu X Karyawan Supplier/Ekspedisi Karyawan sementara

Status Permohonan Permit Permohonan Baru X Perpanjangan

Permohonan yang diajukan :

X Masuk Daerah Operasi/ Transhipment X KIMPER SIMPER
Pengawas Land Clearing Commissioning/Recommissioning Pengawas Penimbunan
Daftar Nama Pemohon
No Nama Jabatan Umur Tanda Tangan Keterangan
1 Eko Susanto Opt. Genset Perpanjangan

*Lampirkan daftar nama pemohon jika kolom tidak mencukupi

Khusus Pengajuan SIMPER

Jenis SIMPER (yang diajukan) Full Permit Non Full Permit Golongan Darah A O B AB
Jenis Pengoperasian
No Jenis Kendaraan/Unit
Test Full Parsial Learning
1 Genset
2
3
*Lampirkan jenis kendaraan/unit jika kolom tidak mencukupi
Alasan pengajuan (jika Perlu) :

Persyaratan : (sesuai jumlah & nama yang diajukan)

X Foto Copy KTP Foto Copy Certificate Keahlian Foto Copy SIO
Foto Copy Kartu Keluarga Foto Copy SimPol/SKKPP Surat/form Permohonan pengajuan Ijin
Foto Copy Akta Kelahiran Hasil Uji Kompetensi Sertifikasi keahlian Dari Pemerintah
Foto Copy ID Card Hasil Uji Test Praktek X Lainnya…KMPD.........
X Surat Rekomendasi Hasil MCU Bukti Orientasi unit dan Jalan Lainnya…KMKOP……..
* Contreng sesuai kebutuhan izin

KeteranganTambahan :

Pemeriksaan Penggunaan Kendaraan (Wajib melampirkan copy STNK dan Pajak STNK yang masih berlaku)
No Plat Kendaraan………………………………………….. Type Kendaraan/Unit………………………………………………
(Jika kendaraan lebih dari satu, lampirkan daftar pemeriksaan tersendiri sesuai kolom pada form ini)
Kondisi
No Standar Keterangan
Baik Tidak
1 Lampu Sein
2 Brake System /Rem
3 Handbrake /Rem Tangan
4 Seat Belt /Sabuk Pengaman
5 Kondisi Ban
6 Cara Pengangkutan Barang

Khusus Ijin Masuk Tamu, Karyawan Sementara dan Supplier/Ekspedisi/Jasa angkutan

Ijin Ini berlaku dari Tanggal, .........................................

Pemohon Diperiksa Disetujui

Mansyur Erich Siahaan

Manager Dept/Kabag/
PJO PT. ENJ PNC Section KTT/WKTT/PJA/PFSO1)
Superintendent/Section Head
Keterangan:
Memerlukan persetujuan KTT PT Berau Coal jika Permohonan Permit yang diajukan bagi karyawan PT Berau Coal yang belum permanen.

F-CMP-08.01Ed./Red.:1/3 Tanggal Efektif: 18/10/2017Halaman: 1 dari 1