Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN ID PERMIT & SIMPER

1. Nama :

2. Perusahaan / Departemen :

3. Jabatan :

4. S/N ( Nomor Induk Karyawan ) :

5. Type SIMPER yang di minta : FULL Access / PIT Access / NON PIT Access)*

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan :

7. Jenis SIM Polisi. :

8. Masa Berlaku SIM Polisi :

9. Nomor SIM Polisi :

Tanggal Permohonan SIMPER :

Tanggal Diterima HSE Departemen :

Pemohon Disetujui oleh,

( ) ( )

Catatan :
- )* Coret yang tidak perlu
- Melampirkan Foto Copy SIM Polisi (1 lembar )
- Melampirkan Foto Copy Sertifikat Kendaraan /Unit, Hasil Tes Kendaraan /Unit masing – masing (1 lembar )
- Melampirkan Pasfoto warna dasar merah ukuran 3 x 4 Cm, sebanyak (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar ) dan pasfoto ukuran 3 x 4 cm ( 1 lembar ) warna dasar
merah

No. Form : KS-FM-HSE-06

Anda mungkin juga menyukai