FORM PENGAJUAN PEMBUATAN SIMPER

1. Nama : Muslim
2. Departemen : Produksi
3. Jabatan : Driver DT
4. Nomor Induk Karyawan : 2247
5. Type SIMPER yang di minta : Probation (P) Restricted (R)

Full (F) Instructure (I)

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan : Dumptruck
7. Jenis SIM Polisi. : BII Umum
8. Masa Berlaku SIM Polisi : 05/08/2024
9. Nomor SIM Polisi : 930832460089
10. Justifikasi/Alasan : Pembuatan SIMPER baru
11. Jenis Izin : Mine Permit
SIMPER

Catatan :
- Checklist Yang perlu
- Melampirkan Fotocopy SIM Polisi (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar )

Diajukan Mengetahui,
Pemohon Atasan Langsung SHE Departemen

Tanda Tangan

Nama
Tanggal
 FORM PENGAJUAN PEMBUATAN SIMPER

1. Nama : Suparman, S.Sos

2. Departemen : Produksi
3. Jabatan : Driver DT
4. Nomor Induk Karyawan : 2248
5. Type SIMPER yang di minta : Probation (P) Restricted (R)

Full (F) Instructure (I)

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan : Dumptruck
7. Jenis SIM Polisi. : BII Umum
8. Masa Berlaku SIM Polisi : 31/08/2025
9. Nomor SIM Polisi : 2528-8908-000036
10. Justifikasi/Alasan : Pembuatan SIMPER baru
11. Jenis Izin : Mine Permit
SIMPER

Catatan :
- Checklist Yang perlu
- Melampirkan Fotocopy SIM Polisi (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar )

Diajukan Mengetahui,
Pemohon Atasan Langsung SHE Departemen

Tanda Tangan

Nama
Tanggal
 FORM PENGAJUAN PEMBUATAN SIMPER

1. Nama : Jamal Syukur

2. Departemen : Produksi
3. Jabatan : Driver DT
4. Nomor Induk Karyawan : 2244
5. Type SIMPER yang di minta : Probation (P) Restricted (R)

Full (F) Instructure (I)

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan : Dumptruck
7. Jenis SIM Polisi. : BII Umum
8. Masa Berlaku SIM Polisi : 13/11/2024
9. Nomor SIM Polisi : 3247-7107-000005
10. Justifikasi/Alasan : Pembuatan SIMPER baru
11. Jenis Izin : Mine Permit
SIMPER

Catatan :
- Checklist Yang perlu
- Melampirkan Fotocopy SIM Polisi (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar )

Diajukan Mengetahui,
Pemohon Atasan Langsung SHE Departemen
(Supervisor)

Tanda Tangan

Nama
Tanggal
 FORM PENGAJUAN PEMBUATAN SIMPER

1. Nama : Tora Sudiro

2. Departemen : Produksi
3. Jabatan : Helper Lapangan
4. Nomor Induk Karyawan : LS 277
5. Type SIMPER yang di minta : Probation (P) Restricted (R)

Full (F) Instructure (I)

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan :-
7. Jenis SIM Polisi. :-
8. Masa Berlaku SIM Polisi :-
9. Nomor SIM Polisi :-
10. Justifikasi/Alasan : Pembuatan Mine Permit
11. Jenis Izin : Mine Permit
SIMPER

Catatan :
- Checklist Yang perlu
- Melampirkan Fotocopy SIM Polisi (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar )

Diajukan Mengetahui,
Pemohon Atasan Langsung SHE Departemen
(Supervisor)

Tanda Tangan

Nama
Tanggal
 FORM PENGAJUAN PEMBUATAN SIMPER

1. Nama : Aldi
2. Departemen : Main & Log
3. Jabatan : Assisten Mekanik
4. Nomor Induk Karyawan : 8023
5. Type SIMPER yang di minta : Probation (P) Restricted (R)

Full (F) Instructure (I)

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan :
7. Jenis SIM Polisi. : BII Umum
8. Masa Berlaku SIM Polisi : 27/07/2027
9. Nomor SIM Polisi : 1633-8302-000065
10. Justifikasi/Alasan : Pembuatan SIMPER baru
11. Jenis Izin : Mine Permit
SIMPER

Catatan :
- Checklist Yang perlu
- Melampirkan Fotocopy SIM Polisi (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar )

Diajukan Mengetahui,
Pemohon Atasan Langsung SHE Departemen
(Supervisor)

Tanda Tangan

Nama
Tanggal
 FORM PENGAJUAN PEMBUATAN SIMPER

1. Nama : Adiatman
2. Departemen : Main & Log
3. Jabatan : Assisten Mekanik
4. Nomor Induk Karyawan : 8014
5. Type SIMPER yang di minta : Probation (P) Restricted (R)

Full (F) Instructure (I)

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan :
7. Jenis SIM Polisi. : BII Umum
8. Masa Berlaku SIM Polisi : 12/01/2026
9. Nomor SIM Polisi : 2421-9410-000118
10. Justifikasi/Alasan : Pembuatan SIMPER baru
11. Jenis Izin : Mine Permit
SIMPER

Catatan :
- Checklist Yang perlu
- Melampirkan Fotocopy SIM Polisi (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar )

Diajukan Mengetahui,
Pemohon Atasan Langsung SHE Departemen
(Supervisor)

Tanda Tangan

Nama
Tanggal
 FORM PENGAJUAN PEMBUATAN SIMPER

1. Nama : Nurdin
2. Departemen : Main & Log
3. Jabatan : Assisten Mekanik
4. Nomor Induk Karyawan : 8020
5. Type SIMPER yang di minta : Probation (P) Restricted (R)

Full (F) Instructure (I)

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan :
7. Jenis SIM Polisi. : BII Umum
8. Masa Berlaku SIM Polisi : 13/10/2027
9. Nomor SIM Polisi : 2426-9007-000047
10. Justifikasi/Alasan : Pembuatan SIMPER baru
11. Jenis Izin : Mine Permit
SIMPER

Catatan :
- Checklist Yang perlu
- Melampirkan Fotocopy SIM Polisi (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar )

Diajukan Mengetahui,
Pemohon Atasan Langsung SHE Departemen
(Supervisor)

Tanda Tangan

Nama
Tanggal
 FORM PENGAJUAN PEMBUATAN SIMPER

1. Nama :
2. Departemen :
3. Jabatan :
4. Nomor Induk Karyawan :
5. Type SIMPER yang di minta : Probation (P) Restricted (R)

Full (F) Instructure (I)

6. Kendaraan /Unit Yang Dioperasikan :
7. Jenis SIM Polisi. :
8. Masa Berlaku SIM Polisi :
9. Nomor SIM Polisi :
10. Justifikasi/Alasan : Pembuatan SIMPER baru
11. Jenis Izin : Mine Permit
SIMPER

Catatan :
- Checklist Yang perlu
- Melampirkan Fotocopy SIM Polisi (1 lembar )
- Untuk Perpanjangan melampirkan SIMPER lama ( 1 lembar )

Diajukan Mengetahui,
Pemohon Atasan Langsung SHE Departemen

Tanda Tangan

Nama
Tanggal