LAMPIRAN ‘B’

ARAHAN PENTADBIRAN
Bil.13/2005
BERTARIKH : 14/6/2005

( Untuk diisi dalam 2 salinan )

G/ I / RF: RF/ 156880

PERMOHONAN MENGGUNAKAN KENDERAAN BERMOTOR

MENGIKUT ARAHAN PENTADBIRAN BIL: 13/2005 BERTARIKH 14/6/2005

1. Pangkat / No / Nama : KONST/ 156880/MOHD SHAFIE BIN MUKHATAR

2. Jawatan / Tempat Bertugas : KONST. PERSENJATAAN (2) / YY - 1

3. Tarikh Mula Berkhidmat : 01/05/2005

4. Taraf Perkahwinan : BUJANG.

5. Nama Isteri / Suami :

-

6. Bilangan Anak / Umur : -

7. Butir-butir kenderaan :
Jenis Model No. Kekuatan
Kenderaan Tahun Daftar Injin

7.1. Kenderaan : M/KAR 2006 TAL 1468 SP

PROTON 6027
WIRA1.5
GL

- - - -
7.2. Motosikal :

8. Nama dan alamat pemilik kenderaan :

MUKHATAR BIN ABDULLAH

1049 KG MERBAU PATAH,20050 KUALA TERENGGANU,TERENGGANU.

9. Hubungan dengan pegawai :

BAPA

10. Tujuan menggunakan kenderaan bermotor tersebut :

TUGAS DAN KELUARGA

1/-
11. Tempoh menggunakannya :

SEHINGGA DIBENARKAN

12. Alamat Pemohon :

BLOK C TINGKAT 2 NO 4 TAMAN PERUMAHAN PDRM JELEBU,71600 JELEBU

N.SEMBILAN.

13. Butir-butir lesen memandu :

T 220555 B2, D
i. No. Lesen : Kelas :

ii. Tarikh dikeluarkan : 23.01.2007

21/12/2009
iii.Tarikh tamat tempoh :

JPJ TERENGGANU
Iv. Dikeluarkan oleh JPJ :

14. Kenderaan yang dimiliki pegawai : M/SIKAL HONDA EX 5

NO. TAD 4914- KELULUSAN KPD JELEBU PADA ( 08 / 11 /2006 ).

15. Pendapatan bulanan

Pegawai Suami/ Isteri

i) Gaji : RM 1130.68 -

ii) Jumlah Semua : RM 570.00 -

Imbuhan / Elaun Tetap

iii) Sewa Rumah / Kedai :

iv) Dividen ( Nyatakan ) :

v) Lain-lain ( Nyatakan )

RM RM

Jumlah RM 1660.68

2/-
16. Tanggungan/ansuran bulanan atas hutang / pinjaman :-

Pegawai Isteri
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Pinjaman / Bayaran Pinjaman / Bayaran
Tanggungan Bulanan Tanggungan Bulanan
RM RM RM RM
i) Pinjaman : -
Perumahan

ii) Pinjaman : -
Kenderaan

iii) Cukai : -
Pendapatan

iv) Pinjaman : -
Koperasi

v) Lain-lain 15,000.00 428.00

(Am Bank)

Jumlah
15,000.00 428.00

3/-
17. Perakuan Pemohon

Saya MOHD SHAFIE BIN MUKHATAR memperakui

bahawa butir-butir yang diberi di atas adalah benar.

Tarikh : 25/08/2009
( Tandatangan Pemohon )

18. Perakuan Ketua Cawangan

Saya dengan ini memperakui bahawa :

18.1 Pemilikan/penggunaan kenderaan bermotor ini tidak akan medatangkan bebanan

kewangan keatas pemohon;

18.2 Baki pendapatan bulanan selepas ditolak segala tanggungan perbelanjaan

termasuk kenderaan yang hendak dibeli, tidak kurang 15 % dan

18.3 Kenderaan itu sangat perlu bagi pegawai/anggota ini bagi menjalankan tugasnya.

Permohonan pegawai/anggota ini untuk membeli dan memiliki kenderaan bermotor

adalah * disokong/ tidak disokong.

Ulasan

Tarikh:

Ketua Cawangan

19. Keputusan Pegawai Memerintah atau Ketua Jabatan

* Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tarikh:
Pegawai Memerintah atau Ketua Jabatan

* Potong yang mana tidak berkenaan

4/-