FM-02-HSE 50.019.

001

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IJIN MENGEMUDI PERUSAHAAN (SIMPER)

PERSONAL DATA :

Nama : Tanggal Mulai Bekerja :

NIK : Jenis & Masa Berlaku Sim Polisi :

Jabatan : Masa Berlaku SIO : N/A

Perusahaan : Golongan Darah :

Depertemen : Menggunakan Kaca Mata : Ya/Tidak

Pembuatan SIMPER Perpanjangan SIMPER Skill UP

Kendaraan yang boleh dioperasikan oleh yang bersangkutan sebagai berikut:

Jam Operasional Jenis SIMPER
NO Tipe Kendaraan Standar (F) FULL (R) Restricted (P) Probation
Minimum Actual Akses penuh Terbatas Percobaan

Kolom Pengajuan dan Persetujuan

Disiapkan Oleh Diajukan Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Nama & Tanggal Nama & Tanggal Nama & Tanggal Nama & Tanggal Nama & Tanggal
Admin/Officer Dept Dept Head PJO Manager OHS KTT/GM SITE

Lampiran :
1. Fotocopy SIM Polisi (Sarana), Mine Permit, Simper Lama (untuk perpanjangan)
2. Surat Keterangan Fit to Work (MCU)
3. (F-Full) LAP (Laporan Akhir Pelatihan), Sertifikat pelatihan pengendalian unit dalam kondisi emergency
4. (R-Restricted) Sertifikat Pengoperasian Unit
5. (P-Probation) Hasil kelulusan Kompetensi atau Pelatihan (Test Teori & Praktek), Sertifikat pelatihan pengendalian
unit dalam kondisi emergency
6. Ketentuan Jalan Hauling (Untuk unit yang beroperasi di area jalan Hauling)