Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Permintaan Informasi Ok

    Diunggah oleh

    Zamzami Yr
    7 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk meminta informasi publik dari Badan Pemeriksa Keuangan Perwakilan Provinsi Sumatera Barat. Formulir ini meminta data pribadi pemohon informasi dan jenis informasi yang dibutuhkan beserta tujuan penggunaannya. Setelah informasi diserahkan, pemohon menandatangani pernyataan bahwa informasi tidak akan disalahgunakan dan menanggung segala akibat hukum penggunaan informasi tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk meminta informasi publik dari Badan Pemeriksa Keuangan Perwakilan Provinsi Sumatera Barat. Formulir ini meminta data pribadi pemohon informasi dan jenis informasi yang dibutuhkan beserta tujuan penggunaannya. Setelah informasi diserahkan, pemohon menandatangani pernyataan bahwa informasi tidak akan disalahgunakan dan menanggung segala akibat hukum penggunaan informasi tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Formulir Permintaan Informasi Ok

    Diunggah oleh

    Zamzami Yr
    Formulir ini digunakan untuk meminta informasi publik dari Badan Pemeriksa Keuangan Perwakilan Provinsi Sumatera Barat. Formulir ini meminta data pribadi pemohon informasi dan jenis informasi yang dibutuhkan beserta tujuan penggunaannya. Setelah informasi diserahkan, pemohon menandatangani pernyataan bahwa informasi tidak akan disalahgunakan dan menanggung segala akibat hukum penggunaan informasi tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

    PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA BARAT


    Jl. Khatib Sulaiman No 54 Padang, Sumatera Barat, Kode Pos 25137, Telp. (0751) 40818, Fax (0751) 40811/40817

    Formulir Permintaan Informasi


    Publik (Rangkap Dua)

    Nomor : …… /PI/PIK/....../20...…
    Tanggal :

    Unit kerja tujuan :


    Cara Penyampaian :
    DATA PEMOHON INFORMASI
    Nama
    Jenis Kelamin
    Alamat Rumah
    Pekerjaan/Instansi
    Alamat Kantor

    Email
    NO. KTP
    NO. TELP
    JENIS PENGAJUAN PERMINTAAN INFORMASI

    Jenis Permintaan Informasi Pemeriksaan


    Non
    Pemeriksaan

    Rincian Informasi yang


    Dibutuhkan

    Tujuan Penggunaan Informasi

    Sumber Informasi** Pulbaket (Database)


    Unit ..................................

    Cara Memperoleh Informasi* 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat


    2. Mendapat salinan informasi (hardcopy/softcopy)

    Cara Mengirimkan Informasi** 1. Diambil Langsung


    2. Kurir
    3. Pos
    4. E-mail
    5. Faksimili
    Tanggal Pengeluaran Informasi

    Informasi ini tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
    keperluan tersebut di atas. Segala akibat hukum dari informasi ini setelah keluar dari Kantor BPK
    Perwakilan Provinsi Sumatera Barat menjadi tanggung jawab pemohon/pengguna informasi

    Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi


    (Penerima Permohonan)

    (Nama Jelas/NIP) (Nama Jelas sesuai KTP)

    Keterangan
    :
    * Coret yang tidak perlu
    ** Pilih salah satu dengan memberi tanda √
    BADAN PEMERIKSA KEUANGAN
    PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA
    BARAT

    TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN INFORMASI


    PUBLIK
    (Rangkap Dua)
    Nomor : …… /PI-PD/PIK/....../20..…

    Telah terima informasi berupa :


    I. Jenis Data/Informasi :

    II. Tujuan Penggunaan


    Informasi
    :

    III. Bentuk Data/ Informasi : Soft Copy


    Hard Copy

    IV. Peminta data


    a. Nama :
    b. Jabatan :
    c. Lembaga :
    d. Alamat :
    e. No. Telp. /HP :

    Telah menerima dan menyatakan bahwa informasi ini tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan
    sebagaimana mestinya sesuai keperluan tersebut di atas. Segala akibat hukum dari perlakuan informasi ini
    setelah keluar dari kantor BPK Perwakilan Provinsi Sumatera Barat menjadi tanggung jawab
    pemohon/pengguna informasi.

    ……………,…………………………
    Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

    Catatan:
    Tanda terima yang telah ditandatangani dikirimkan melalui email ke humastu.pdg@bpk.go.id

    Anda mungkin juga menyukai