PENGADILAN AGAMA BANGIL KELAS 1B Lembar depan

untuk
JL. RAYA RACI, BANGIL, KAB. PASURUAN, 67153 Pengadilan
TELP. (0343) 741552 FAX: (0343) 745202
Website : www.pa-bangil.go.id
e-Mail : pa.bangil@gmail.com

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI

Model B—Untuk Prosedur Khusus

Tanggal Pengajuan Permohonan

Nomor Pendaftaran*

Nama :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor telepon/email :
Rincian Informasi yang dibutuhkan :

Tujuan penggunaan informasi :

Cara memperoleh informasi** : Melihat/membaca/mendengarkan ***

Mendapatkan salinan informasi (Softcopy/hardcopy) ***

Cara mendapatkan informasi** : Mengambil langsung Email

Perkiraan biaya penggandaan : Rp. ……………………………………..

Perkiraan waktu informasi dapat : (tanggal,bulan,tahun)

diterima/diambil oleh Pemohon
(setelah digandakan
dan/dikaburkan) Catatan: tidak dapat lebih dari 2 (dua) hari kerja sejak
Pemohon membayar biaya, dan dapat diperpanjang 1 (satu)
hari kerja bila diperlukan pengaburan informasi dna dapat
diperpanjang 3 (tiga) hari kerja untuk pengadilan yang tidak
memiliki akses sarana fotokopi yang mudah dijangkau.

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(..................................................) (..................................................)

Keterangan
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam Buku Register
Permohonan Informasi
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
*** Coret yang tidak perlu
 PENGADILAN AGAMA BANGIL KELAS 1B Lembar
JL. RAYA RACI, BANGIL, KAB. PASURUAN, 67153 depan untuk
TELP. (0343) 741552 FAX: (0343) 745202 Pemohon
Website : www.pa-bangil.go.id
e-Mail : pa.bangil@gmail.com

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI

Model B—Untuk Prosedur Khusus

Tanggal Pengajuan Permohonan

Tanggal Pemberitahuan Tertulis*
Nomor Pendaftaran**

Nama :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor telepon/email :
Rincian Informasi yang :
dibutuhkan

Tujuan penggunaan :
informasi

Cara memperoleh : Melihat/membaca/mendengarkan ****

informasi**
Mendapatkan salinan informasi (Softcopy/hardcopy) ****

Cara mendapatkan : Mengambil langsung Email

informasi**

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(..................................................) (..................................................)

Keterangan
* Diisi oleh Petugas
** Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam Buku Register
Permohonan Informasi
*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
**** Coret yang tidak perlu
 Lembar belakang

Hak-hak Pemohon Informasi

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik
kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambat
proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan
perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara;
Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan
hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun
wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-surat antar Badan Publik atau
intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau
Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undangundang. (b) Badan Publik juga
dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.

II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR
PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti permohonan informasi tidak
diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang
lengkap.

III. Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya
permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan
informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis
1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat
diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.

IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan
Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik)

V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak
permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat
mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan
tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)
hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.

VI. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi
dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari
kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.