BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 31 Jakarta Pusat 10210

Telepon 021-25549000 ext. 3912, Faksimili 021-57950288

Formulir Permintaan Informasi Publik

Nomor : …… /PI/PIK/....../2019
Tanggal :

Unit kerja tujuan :

Cara Penyampaian :
DATA PEMOHON INFORMASI
Syahril Rakib
Nama
Laki – laki
Jenis Kelamin
Kel. Togolobe RT.04/RW.02 Kec. Pulau Hiri
Alamat Rumah
F tiong War Wartawan
Pekerjaan/Instansi
Bastiong Talangame, RT.04/RW.05
Alamat Kantor

Fpiisetwilmalut@gmail.com
Email
8271010205730002
NO. KTP
081340603773
NO. TELP
JENIS PENGAJUAN PERMINTAAN INFORMASI

Jenis Permintaan Pemeriksaan

Informasi
Non Pemeriksaan

Rincian Informasi yang

LHP APBN, APBD dan Manajemen Keuangan, Provinsi
Dibutuhkan
Malut dan Kab/Kota di Maluku Utara, Tahun 2016,
2017, 2018

Kajian Internal Organisai FPII

Tujuan Penggunaan
Informasi

Sumber Informasi** Pulbaket (Database)

Unit ..................................

Cara Memperoleh 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat

Informasi* 2. Mendapat salinan informasi (hardcopy/softcopy)

Cara Mengirimkan 1. Diambil Langsung

Informasi** 2. Kurir
3. Pos
4. E-mail
5. Faksimili
Tanggal Pengeluaran
Informasi

Informasi ini tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan sebagaimana

mestinya sesuai dengan keperluan tersebut di atas. Segala akibat hukum dari
informasi ini setelah keluar dari Kantor BPK menjadi tanggung jawab
pemohon/pengguna informasi

Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi

(Penerima Permohonan)
 (Nama Jelas/NIP) (Syahril Rakib)

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda √
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN

INFORMASI PUBLIK
Nomor : …… /PI-PD/PIK/....../2019

Telah terima informasi berupa :

I. Jenis Data/Informasi : LHP atas Manajemen Aset TNI AD TA 2005, 2006 dan
2007

II. Tujuan Penggunaan

Informasi : Kajian Internal Forum Pers Independent Indonesia
(FPII)

III. Bentuk Data/ Informasi : Soft Copy

Hard Copy

IV. Peminta data

a. Nama : Syahril Rakib
b. Jabatan : Anggota FPII (wartawan)
c. Lembaga : FPII
d. Alamat : Kel. Togolobe RT.04/RW.02 Kec. Pulau Hiri
e. No. Telp. /HP : 081340603773

Telah menerima dan menyatakan bahwa informasi ini tidak akan disalahgunakan
dan hanya digunakan sebagaimana mestinya sesuai keperluan tersebut di atas.
Segala akibat hukum dari perlakuan informasi ini setelah keluar dari kantor BPK
menjadi tanggung jawab pemohon/pengguna informasi.

Ternate, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang

Menerima,

__________________ Syahril Rakib

Catatan:
1. Tanda terima yang telah ditandatangani dikirimkan melalui faksimili ke 021-
57950288/email ke ksbhumas@bpk.go.id
2. Apabila membutuhkan konfirmasi, silakan menghubungi nomor 021-25549000
ext. 3912