BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI JAWA TIMUR

TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN INFORMASI PUBLIK

Nomor : /PI-PD/PIK.SBY/ /

Telah terima informasi berupa :

Jenis Data/Informasi
I. : LHP Kota Surabaya Tahun 2020
LHP Kab Sidoarjo tahun 2020
II. Tujuan Penggunaan Informasi : Publikasi

III. Bentuk Data/Informasi : Softcopy

Hardcopy
IV. Peminta Data :
a. Nama : Zaenal mutaqin
b. Jabatan : Pimred
c. Lembaga : www.pusakanews.net
d. Alamat : Jl Kebonsari surabaya
e. No. Telepon/Handphone : 081230158590

Telah menerima dan menyatakan bahwa informasi ini tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan sebagaimana
mestinya sesuai keperluan tersebut di atas. Segala akibat hukum dan perlakuan informasi ini setelah keluar dari
kantor BPK menjadi tanggung jawab peminta informasi.

Sidoarjo, 28 - Oktober 2021

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

( Petugas PIK ) ( Peminta Data )

Catatan:
1. Tanda terima yang telah ditandatangani harap dikirimkan melalui faksimile ke 031-8661852 atau melalui e-
mail ke humas.jatim@bpk.go.id;
2. Apabila membutuhkan konfirmasi, silahkan menghubungi kami di nomor 031-8669244 ext 103, 106 atau 031-
8661852.