BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Jalan Raja Isa, Batam Center, Batam, Kepulauan Riau 29461
Telepon (0778) 468575 Ekst. 309/106

Formulir Permintaan Informasi Publik

(Rangkap Dua)

Nomor : ……/PI/PIK/……./20….
Tanggal : ……………………………
Unit kerja tujuan :
Cara Penyampaian : E-mail
DATA PEMOHON INFORMASI
Nama
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
Pekerjaan/Instansi
Alamat Kantor
Email
NO. KTP
NO. TELP
JENIS PENGAJUAN PERMINTAAN INFORMASI

Jenis Permintaan Informasi Pemeriksaan

Non Pemeriksaan
Rincian Informasi yang
Dibutuhkan
Tujuan Penggunaan Informasi

Sumber Informasi** Pulbaket (Database)

Unit ..................................
Cara Memperoleh Informasi* Mendapat salinan informasi (softcopy)

Cara Mengirimkan Informasi** 1. Diambil Langsung

2. Kurir
3. Pos
4. E-mail ke
5. Faksimili
Tanggal Pengeluaran Informasi

Informasi ini tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
keperluan tersebut di atas. Segala akibat hukum dari informasi ini setelah keluar dari Kantor BPK
menjadi tanggung jawab pemohon/pengguna informasi

Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi

(Penerima Permohonan)

(………………………….) (……………………….)
NIP

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda √
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN INFORMASI PUBLIK

(Rangkap Dua)
Nomor : ……… /PI-PD/PIK/…../20….

Telah terima informasi berupa :

I. Jenis Data/Informasi :

II. Tujuan Penggunaan

Informasi :

III. Bentuk Data/ Informasi : Soft Copy

Hard Copy

IV. Peminta data

a. Nama :
b. Jabatan :
c. Lembaga :
d. Alamat :
e. No. Telp. /HP :

Telah menerima dan menyatakan bahwa informasi ini tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan
sebagaimana mestinya sesuai keperluan tersebut di atas. Segala akibat hukum dari perlakuan informasi ini
setelah keluar dari kantor BPK menjadi tanggung jawab pemohon/pengguna informasi.

Batam, 20…
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

__________________ __________________

Catatan:
1. Tanda terima yang telah ditandatangani dikirimkan melalui email ke humastu.kepri@bpk.go.id /
bpkkepri2017@gmail.com
2. Apabila membutuhkan konfirmasi, silakan menghubungi nomor 0778-468575 ext. 309