PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI

DESA SEMOYANG
KECAMATAN PRAYA TIMUR
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Jln Pemban Haji Desa Semoyang – Praya Timur-Loteng Kode Post 83581
Email : humasdesasemoyang@gmail.com Website : http://semoyang.desa.id/

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Reg. : /ppid-smyg/20….

IDENTITAS PEMOHON
Nama :
No. Identitas (Sesuai Ktp)* :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Hp/Whatsapp/Email :
PERMOHONAN INFORMASI
Informasi Yang Dimohon :

Alasan Permohonan :

Cara Memperoleh Informasi : 1. ☐ Melihat

 Membaca
☐ Mendengarkan
☐ Mencatat
☐ Merekam
2. Mendapatkan Salinan Informasi :
 Hard Copy
☐ Soft Copy
Cara Mendapatkan Salinan : 1. ☐ Mengambil Langsung
☐ Pos
☐ Kurir
2. ☐ Media Sosial ( ☐ Facebook / ☐ Instagram / ☐ Youtube )
☐ Website
☐ Whatsapp
3.  Lainnya

Semoyang,…… / ………/ 20….

Petugas Pelayanan Informasi Pemohon/Pengguna Informasi

( ) ( )
 PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
DESA SEMOYANG
KECAMATAN PRAYA TIMUR
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Jln Pemban Haji Desa Semoyang – Praya Timur-Loteng Kode Post 83581
Email : humasdesasemoyang@gmail.com Website : http://semoyang.desa.id/

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Nomor Reg. : /ppid-smyg/20….

INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN

No. Register Pemohon :
Tujuan Penggunaan Informasi :

IDENTITAS PEMOHON
Nama :
No. Identitas (Sesuai Ktp)* :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Hp/Whatsapp/Email :
IDENTITAS KUASA
Nama :
No. Identitas (Sesuai Ktp)* :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Hp/Whatsapp/Email :
ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN
1.  Permohonan Informasi Ditolak
2.  Informasi Berkala Tidak Disediakan
3.  Permohonan Informasi Tidak Ditanggapi
4.  Permhonan Informasi ditanggapi tidak sesuai dengan Permohonan
5.  Permohonan Informasi Tidak Dipenuhi
6.  Biaya yang dikenakan tidak wajar
7.  Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Kasus Posisi :

Hari/Tanggal Keberatan Akan Diberikan :

Semoyang,…… / ………/ 20….

Petugas Pelayanan Informasi Pemohon/Pengguna Informasi

( ) ( )